自主实习申请表.doc

厦门大学嘉庚学院学生自主实习申请表 姓名 专业班级 学号 实习类别及名称 学生 情况 实习时间 年 月 日—— 年 月 年 月 日 年 月 日 实习指导老师签名： 年 月 日 家庭详细地址及邮编 家庭电话及亲属姓名 实习 单位 情况 本人实习期电话 单位全称 实习岗位 详细通讯地址及邮编 实习单位指导老师姓名 联系电话 自主 实习 原因 实习 学生 签名 家长 意见 实习 指导 老师 意见 院系 意见 学生签名： 家长签名： 负责人签名： 年 备注 亦可附上家长同意本人自主实习的签字书，粘贴于本页背后。 月 日 日