申请入党人直系亲属、主要社会关系政审调查表.pdf

附件1 考生健康情况调查表 按疾控部门要求，进入南宁市需在“健康南宁”小程序进行入邕报备。您是 否已按要求进行报备：是□ 否□ 姓名 性别 联系电话 身份证号码 就读高中 现居住地址 有关情况 筛查结果 一、报到前14天内本人及共同生活居住人员是/否： 1.是否 被 判 定 为 新冠 病 毒感 染 者 （ 确 诊病 例 或 无 症状 感 染 者 ） 、疑似病例的密切接触者或次密切接触者 是 □ 否 □ 2. 是 否 是 境 内中 高风险地 区 所在 地级市或境内新发 本 土病例所 在地级市旅居史或接触史的，未排除感染风险者 是 □ 否 □ 3.是否接到有关部门关于疫情防控风险提 示电话 要求隔离 或居家 医学观察、健康监测，或健康码、行程码有异常情况者 是 □ 否 □ 4.已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感 染者，尚在随访或医学观察期内 是 □ 否 □ 5.是否是 有发 热（ 体温≥37.3℃）、 寒战 、咳嗽、咳痰、 咽痛 、打喷 嚏、 流 涕、 鼻塞 、头 痛 、 乏 力、 肌肉酸 痛 、 关节 酸 痛 、 气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、 嗅觉或味觉减退、皮疹、黄疸等症状，未排除传染病者 是 □ 否 □ 6. 是 否接触过 有 流行 病学史的发 热 或呼吸道症状的患者 是 □ 否 □ 7.是否 有聚集性发病 （如家庭 、办公室等场所出现2例及以上发 热或呼吸道症状的病例）的情况，未排除感染风险者 是 □ 否 □ 二、是否有境外旅居史 是 □ 否 □ 三、未完成两剂次及以上新冠疫苗接种 是 □ 否 □ 四、报到前48小时内核酸检测结果为阳性者 是 □ 否 □ 以上监测如结果有异常，须第一时间向疫情防控部门报告情况 其他需要 说明情况 请将该表提前打印填好交给招生考试报到处工作人员。 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的 一切后果及法律责任。 填报人签名（手写签名）： 填报日期：