城乡居民基本医疗保险参保登记表.doc

城乡居民基本医疗保险参保登记表 姓名 身份证件类型 身份证件号码 性 别 户籍所在地（居 □男 □女 省 住证登记地） 出生 年 日期 市 月 区县(市) 街道(乡镇) 联系电话 村（社区） 通讯地址 □中小学儿童 申请人身份 □大学生 □建档立卡贫困人口 □无业成年人 □户籍在农村的务工人员 □其他： （同一人符合多种身份的，可多选。 ） 财政补助对象 □特困供养人员 □孤儿 □低保 □丧失劳动能力的残疾人 □严重精神障碍患者 □计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员 □建档立卡贫困人口 □低收入家庭中 60 周岁以上的老年人或未成年人 □其他： （同一人符合多种对象身份的，可多选。 ） 申请人 以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基 本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。 或监护人 （签字） 年 月 □ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。 收件审核 经办人: （受理单位盖章） 年 月 日 日