中国矿业权评估师协会矿产资源储量评估单位会员职业能力评价申报表.docx

附件 中国矿业权评估师协会矿产资源储量评估 单位会员职业能力评价申报表 机构名称： 填 报 人： 填报人手机： 通讯地址： 填报日期： 填报须知 1.“专业”按照专业技术职称凭证或学历、学位证书填写。 2.“学历”指研究生、本科、大专、中专。 3. 技术职称以资格证书或聘书为准。 4. “备案”指部、省、市县级项目备案。 5. 报告类型为勘查或核实类型。 6. 机构或个人参与行业建设工作包括： （1）担任中国矿业权评估师协会副会长、秘书长、副秘书长、常务 理事、理事等职务或担任各专业委员会主任委员、副主任委员、委员； （2）参与相关办法制订、修订工作； （3） 担任中国矿业权评估师协会各项检查工作或执业责任鉴定专家； （4）参与行业论坛演讲、行业理论研究、提交行业论文； （5）经中国矿业权评估师协会认定的其他相关工作。 7. 提交报告数按申报提供的材料统计。 8. 填报人应如实填写有关内容，无相关事项者填写“无”。如有 弄虚作假，一经发现，即取消申请资格。 2 承 诺 书 我单位自愿申请中国矿业权评估师协会矿产资源储量评估 单位会员职业能力评价,并承诺申报材料真实可靠，不存在任何 隐瞒和弄虚作假行为，否则责任自负。 法定代表人（签字）： 单位公章： 年 3 月 日 表1 基本情况表 机构名称 注册地址 通讯地址 注册时间 注册资本 法定代表人 法定代表人手机 企业性质 □国企 □事业单位 社保登记号 经营场所产权类型 □民营 □其他 缴费人数 □自有 □租赁 经营场所面积（㎡） 从事业务类型 服务领域 注册号 矿产资源储量评估 □金融 □公安/司法 □政府机关 □矿山企业 联系人 职务 电话 邮箱 个人会员人数 专业技术人员人数 取得高级职称专业 技术人员数量 矿产资源储量估算及 评估项目数量 4 □其他 表2 管理人员情况一览表 序号 姓 名 性别 出生年月 职务 专业 学历 5 技术职称 职业资格 工作经历 表3 个人会员情况一览表 序号 姓名 性别 会员证书编号 身份证号码 6 是否受行 是否缴 专职 政、刑事 纳会费 /兼职 处罚 会员本人手机 表4 专业技术人员一览表 序号 姓名 性别 专业 技术职称 7 职业资格 是否受行政、 刑事处罚 本人手机 表 5-1 2019 年至 2021 年业绩表（一） 序 号 机构内 部报告 编号 报告名称 矿 种 估算 方法 报告类型 保有矿产 资源量 8 评审意见书 备案 （部、省或 编号 市县） 项目负责人 备注 表 5-2 2019 年至 2021 年业绩表（二） 序号 机构内部编 号 评审意见书名称 矿 种 估算 方法 目 的 9 保有矿产 资源量 备案 （部、省或市 县） 专家组长 备注 表6 内部管理及制度建设情况表 名 称 建立（取得）时间 年 月 年 月 年 月 年 月 ISO9001 年 月 ISO14001 年 月 年 月 内部组织 建设情况 ISO 质量体系 认证取得情况 其他认证名称: 备注 内部刊物名称 网站网址 相关制度建设情况 制度类别 制度名称 实施时间 报告质量 控制制度 执业风险 防控制度 备注 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 项目管理制度 档案管理制度 10 表7 诚信执业信息表 类别 发生时间 具体情况 说明 因执业接受各级行 政管理部门处罚或 惩罚性管理措施 因执业受到各级行 政管理部门表彰或 获得良好评价 因执业受到行业 自 律惩戒 在行业组织的相关 活动中获得良好评 价或认定、认证 单位会员会费缴纳 万元 个人会员会费缴纳 万元 会费缴纳情况 序号 参与行业工作名称或 担任职务 1 机构或个人参与行 业建设工作情况 2 3 4 5 11 参与人 参与时间