越秀区东风西路159号“6·14”高处坠落事故调查报告书.doc

越秀区东风西路 159 号“6·14”高处 坠落事故调查报告书 2019 年 6 月 14 日 11 时 30 分左右,广州市越秀区西华 网络技术服务部一名有线电视线路安装作业人员，在越秀区 东风西路 159 号 1 楼进行有线电视线路安装时，不慎从伸缩 梯摔至地面，被送至广州市第一人民医院，于 6 月 29 日 19 时 15 分因抢救无效死亡。事故发生后，区委、区政府领导 十分重视，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）规定，成立由区政府办、区人社局、 区建设水务局、区应急管理局、区公安分局、区总工会、东 山街办事处组成，并邀请区监察委、区检察院参加的事故调 查组。事故调查组经调查取证，现已查明了事故发生原因， 提出了处理意见及防范措施，形成调查报告。 一、项目基本情况 （一）业主方 越秀区东风西路 159 号，广州市信访局。 （二）施工方 广州市越秀区西华网络技术服务部（下称“西华服务 部”），统一社会信用代码：92440101L249682461，住所： 广州市越秀区西华路第一津44号203房北部，经营者：陈某 玲，2009年1月9日在广州市越秀区工商行政管理局注册成立， 1 经营类型为个体工商户，经营范围为软件和信息技术服务业。 西华服务部现有人员约 80 人，其中安装工人约 40 人。 西华服务部与广东有线广播电视网络有限公司（下称“广东 有线”）是两个独立经营的商事主体，广东有线广播电视网 络有限公司于 2015 年与广州市越秀区西华网络技术服务部 签订技术服务合同，合同约定由广州市西华网络技术服务部 进行指定区域的有线电视的网络业务代理工作，主要内容包 括有线电视网络从楼栋放大器到用户终端盒的分配网网络 进行维护、保障正常使用及对达到使用期限的有线电视网络 进行更新和更换、实施网络改造等。西华网络技术服务部作 为独立的经营实体进行员工的聘用及日常管理工作。 （三）施工作业人员 李 某 荣 ， 男 ， 54 岁 ， 身 份 证 号 码 ： 44010519641126XXXX，工作单位：西华服务部，职务：售后 服务人员，无高空作业操作证。 （四）相关人员 1 ） 王 某 就 ： 男 ， 62 岁 ， 身 份 证 号 ： 44010419570914XXXX，工作单位：西华服务部，职务：负责 人。 2 ） 杨 某 雄 ： 男 ， 54 岁 ， 身 份 证 号 ： 44010219650410XXXX，工作单位：西华服务部，职务：安装 工人。 2 3 ） 谭 某 文 ： 男 ， 34 岁 ， 身 份 证 号 ： 44010219851026XXXX，工作单位：西华服务部，职务：安装 工人。 4 ） 梁 某 玲 ： 女 ， 54 岁 ， 身 份 证 号 ： 44010419641202XXXX，工作单位：广州市信访局，职务：办 公室后勤人员。 5 ） 吴 某 佑 ： 男 ， 40 岁 ， 身 份 证 号 ： 42058319790407XXXX，工作单位：广东品居实业有限公司 （市信访局物业管理公司），职务：物业经理。 （五）基本概况 位于我区东风西路 159 号广州市信访局附属楼装修完成 后，需进行有线电视线路迁改，市信访局办公室工作人员致 电广东有线电视的服务热线 96956 报装，广东有线派工给西 华服务部于 6 月 14 日上午进场作业。 二、事故类别：高处坠落 三、事故性质：生产安全事故 四、事故级别：一般事故 五、伤亡人员基本信息 李某荣（死者）：男，汉族，54 岁，身份证号码： 44010519641126XXXX，工作单位：广州市越秀区西华网络技 术服务部，职务：售后服务人员。身份证住址：广东省广州 市海珠区滨江东一巷 3 号 305 房。 3 六、本次事故损失工作日总数：6000 工作日 七、本次事故经济损失：约 110 万元 八、事故现场勘验情况 （一）事故发生地点：广州市越秀区东风西路 159 号附 属楼外立面。 （二）现场勘查情况 1）广州市越秀区东风西路 159 号附属楼，楼高共 3 层， 高约 10m。单层高度约 3.8m。楼前为空地，地面是水泥地， 四周无障碍物。 2）出事的地方位于广州市越秀区东风西路 159 号附属 楼 1 楼外墙，离地约 3.8 米，地面是水泥地，四周无障碍物。 3）现场一部分线路已固定完毕，部分未固定线路悬空 悬挂于 2 楼与 3 楼墙外。 4）伸缩梯宽 48 厘米,单边最高 3.2 米，总长最高 6.4 米，重 21 公斤,平时存放为折叠收缩状态，使用时需按住卡 扣一节一节往上抬至需要长度后锁定卡扣方可使用。 九、事故经过及抢救、善后情况 （一）事故详细经过 位于我区东风西路 159 号的广州市信访局附属楼装修 完成后，需进行有线电视线路迁改，于是在 2019 年 6 月 5 日，市信访局工作人员梁某玲拨打广东有线电视服务热线 95956 申请对在用的机顶盒进行位置迁移。电话人工客服人 4 员明确告知会有工作人员与梁某玲联系。6 月 6 日上午，由 广东有线派工给西华服务部。西华服务部安排了 1 名身穿工 作制服的工作人员来到现场，梁某玲带他看了有线电视安装 调整的现场。当天下午，李某荣过来查看现场，确定了具体 施工有关事项。6 月 10 日，李某荣回电话明确这次有线电视 线路安装作业的收费、具体时间等事项。梁某玲向上级请示 后，回复李某荣表示同意其施工。 此次迁改包括原有机顶盒的整体迁移和安装及线路和 重新布设，需从信访局主楼 2 楼平台光机接一条主线经信访 局钢化玻璃棚顶接入附属楼，长度约 100 米，然后分接至附 属楼 2 楼及 3 楼室内。其中二楼以上线路固定属于高处作业。 6 月 14 日上午 10 时许，西华服务部工人李某荣与工友 谭某文、杨某雄等三人到达作业现场，因未携带伸缩梯，李 某荣找到东风西路 159 号物业管理公司（广东品居实业有限 公司）借用伸缩梯。广东品居实业有限公司经理吴某佑询问 得知他们有伸缩梯使用经验后，借出一架伸缩梯并示范和讲 解了伸缩梯的使用方式。 借到伸缩梯后，当事人李某荣等三人开始了沿附属楼外 墙铺设有线电视线路作业，作业过程中由杨某雄负责从三楼 往下放线，当事人李某荣负责在梯子上固定线路，谭某文负 责拉信号线和接驳信号线头并在一楼扶着伸缩梯。作业进行 至 11 点 08 分左右，李某荣在附属楼 2 楼外墙线路固定作业 5 完成后准备走下伸缩梯，伸缩梯突然下滑，导致当事人李某 荣失去平衡，从约 3.8 米高梯上坠落平地，头部着地，后送 广州市第一人民医院救治，检查为颅内大出血，6 月 29 日经 抢救无效死亡。 （二）救援情况 事故发生后,越秀区应急管理局、六榕派出所、六榕街 道办事处等相关单位接到报告后马上赶赴现场，进行现场查 勘，对相关见证人、作业人员、相关单位负责人员进行了调 查，收集有关资料，并做好家属的安抚工作，并责成西华服 务部等相关单位和个人做好事故善后处理工作。 （三）善后工作 在属地街道积极协调下，西华服务部较好完成善后工作， 于 7 月 12 日与死者家属等达成了赔偿协议，赔偿金额为 85 万元人民币。 十、事故原因分析及事故性质认定 根据越秀区东风西路 159 号“6.14”高处坠落事故的实 际情况，李某荣死亡原因是高处坠落。根据中华人民共和国 国家标准《企业职工伤亡事故分类》 （GB6441-86）的有关规 定，对本次事故分析如下： （一）事故分析 1、受伤部位：颅脑、脊柱 2、受伤性质：多伤害 6 3、起因物：工作面（人站立面） 4、致害物：工作面（人站立面） 5、伤害方式：由高处坠落平地 6、不安全状态：无个人防护用品、用具 7、不安全行为：操作错误、忽视安全、忽视警告、未 佩带安全带 (二)事故原因 （1）直接原因 李某荣（死者）严重违反安全操作规程、高处作业管理 规定，自身安全防护意识薄弱，在广州市越秀区东风西路 159 号有线电视原有机顶盒的整体拆迁和安装项目作业中，作业 前未检查伸缩梯安全卡扣锁定情况，在未采取安全防护措施 情况下从事高处作业，由于伸缩梯突然下滑造成身体失衡， 导致发生高处坠落事故。 （2）间接原因 1）西华服务部的安全管理制度不完善，安全管理措施 没有得到落实，未核实聘用员工是否具备相应的技术施工资 格（高处作业操作证），造成现场作业人员无证上岗，法律 意识、安全意识淡薄。 2) 西华服务部安全教育培训不到位。未对现场作业人员 进行三级安全教育和安全技术交底，未向现场作业人员告知 作业场所存在的危险因素，未保证李某荣等人具备必要的安 7 全知识和安全意识的情况下进行施工作业。 3）西华服务部对现场作业人员（高处作业）安全监管 不到位，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，未 能及时检查作业现场的安全生产工作，对现场作业人员未携 带作业用具（伸缩梯）和未佩带安全帽、安全绳等安全劳动 防护用品进行现场作业等习惯性违章行为未能及时发现并 制止。 （二）事故性质认定 事故性质认定：本次事故为一般生产安全责任事故。 十一、预防事故重复发生的措施 针对本次事故，责成西华服务部采取如下整改措施： 1、按照“四不放过”的原则，对服务部全体人员进行 “举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，加强安全法 律知识学习，增强安全意识，切实提高安全生产管理水平， 防范类似事故发生，并做好记录。 2、应建立、健全本单位安全生产责任制；进一步完善 有线电视施工的操作规范，并对施工现场的作业人员做好三 级安全教育和安全交底工作，并做好记录；督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 3、应加强对施工现场的安全管理，及时发现并纠正施 工作业人员的违规作业行为，督促施工作业人员严格执行安 全生产规章制度和安全操作规程。 8 4、必须为施工作业人员提供符合国家标准或者行业标 准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩 戴、使用。 十二、事故相关单位和相关责任人的处理建议 本次事故酿成了血的教训，造成了无法挽回的损失，在 事故单位和社会上造成了不良的影响。 为了惩戒事故责任者， 警示他人，防止类似事故的再次发生，根据《安全生产法》 、 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对 本次事故发生单位作出如下处理建议： （一）李某荣（死者）安全意识淡薄，严重违反安全操 作规程、高处作业管理规定，自身安全防护意识薄弱，作业 前未检查伸缩梯安全卡扣锁定情况，在未采取安全防护措施 情况下从事高处作业，由于伸缩梯突然下滑造成身体失衡， 导致发生高处坠落事故，对事故的发生负有直接责任，鉴其 已经死亡，不予追究。 （二）西华服务部个人经营的投资人陈某玲未认真落实 安全生产主体责任，未能保证安全生产所必需的资金投入， 致使生产经营单位不具备安全生产条件，安全管理制度不完 善，安全管理措施没有得到落实，未核实聘用员工是否具备 相应的技术施工资格（高处作业操作证） ，未对现场作业人 员进行安全教育，对作业现场监管不到位，对事故发生负有 责任； 9 事故发生后，西华服务部妥善处理好善后工作，同时 积极配合生产安全事故调查；根据《中华人民共和国安全生 产法》第九十条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行） 》 （国 家安全生产监督管理总局第 13 号令）第十九条：“个人经 营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必 需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导 致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人 处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以 下的罚款；”由区应急管理局对陈某玲（西华服务部）处以 罚款。 越秀区东风西路 159 号“6·14”高处 坠落事故调查组（代章） 2019 年 8 月 22 日 10