小餐饮许可延续申请书.docx
小餐饮许可延续申请书 申 请 人: 申请日期: 陕西省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求 简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 二、 “申请人”是指申请小餐饮服务许可的单位或个人。 三、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经 营面积在五十平方米以上的,不适用本申请书。 四、填写“申请延续项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项, 如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。 五、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。 六、本申请书一式两份。 2 申 请 人 地 址 电 话 邮 人 负 责 人 手 机 理 人 委托代理人手机 人 数 应 体 检 人 数 负 责 代 箱 委 托 职 工 就 餐 座 位 数 加工经营场所面积 原 许 可 证 号 原 发 证 日 期 原 有 效 期 限 申请延续项目: 类 型:□小餐馆 □小吃店 经营范围:□单纯火锅; □单纯烧烤; □小饮品店 □全部使用半成品加工; □中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售; □冷热饮品制售; □其他: 3 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.企业地理位置图,经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料; □2.经营者身份证明(复印件) ; □3.委托代理人的身份证复印件及委托书; □4.原小餐饮经营许可证原件; □5.其他资料: 4