附件3：个人健康情况申报表.docx

附件 3 个人健康情况申报表 姓名 性别 身份证号 年龄 手机号码 工作单位 旅居史、发热史、接触史情况以及新冠病毒疫苗接种情况 7 天内是否有境外或境内港台地区旅居史或接触史 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 共同居住者是否为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员 是口 否口 7 天内是否与报告的阳性病例活动轨迹有交集 是口 否口 密切接触的人员 7 天内是否有发热等症状，是否有境外、港台及中高风险区旅居史 是口 否口 是否为尚处在随访或医学观察期内、居家健康监测期内的人员 是口 否口 贵州健康码是否异常 是口 否口 7 天内有省外本土感染者报告且存在社区传播风险的市（州）旅居史人员、陆地口 岸城市来（返）黔人员中未携带 48 小时内核酸检测阴性证明的人员及其他需实行“三 天两检”的人员是否完成“三天两检” 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例及密接、次密接 是否有聚集性疫情（会前 7 天内在同一学校、居住小区、工厂、自然村、医疗机构 等场所，发现 2 例及以上病例和无症状感染者）的情况 本人 7 天以来健康状况：口良好，无任何不适 口发热 口乏力 口咽痛 口咳嗽 口腹泻 口其他 新冠疫苗接种情况：口未接种 口未完成全程接种（口两剂次 口已全程接种（口一剂次 口三剂次） 口两剂次 口三剂次） 口已完成加强针接种 情况说明（未接种、未完成全程接种及达到加强针接种条件未进行加强针接种均需提供接种禁忌证 明）： 其它需要说明的情况： 我对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此 带来的全部法律责任。 承诺人（签字盖手印）： 日期： 年 月 日