投资者《期货经纪合同》特别指定事项变更表.pdf

银河期货有限公司 投资者《期货经纪合同》特别指定事项变更表 投资者姓名/全称 期货资金账号 有效身份证明文件编号/组织机构代码证号码 投资者对《期货经纪合同》中的相应事项进行如下变更（下列为变更后信息） □联系地址 □邮政编码 □电话号码 □手机号码 □ □EMAIL □传真号码 变更 □申请交易密码重置 □申请资金密码重置 基本 □法定代表人 姓名 信息 □联系人（只须填写姓名、 联系地址 投资者填写 □ 变更 身份证号码及联系电话） 联系电话 □产品投资范围/品种 投资范围/品种 □开户代理人 决定撤销 □指令下达人 右侧人员 □资金调拨人 □结算单确认人 对选定事 □开户代理人 项的委托 □指令下达人 □资金调拨人 授权： □结算单确认人 委托 授权 决定增加 事项 右侧人员 为选定事 项的委托 授权人： □增加 变更 □撤销 结算 □增加 账户 □撤销 □申请期货保证金投资者查询服务系统密码重置 身份证号码 邮编 法定代表人预留印鉴 姓名 身份证号码 姓名 身份证号码 姓名 身份证号码 姓名 身份证号码 □开户代理人 姓名 身份证号码 □指令下达人 联系地址 邮编 □资金调拨人 □结算单确认人 联系电话 □开户代理人 姓名 □指令下达人 联系地址 被授权人预留印鉴 身份证号码 邮编 □资金调拨人 □结算单确认人 □ □职业 联系电话 被授权人预留印鉴 期货保证金存管银行名称(明确具体网点) 银行账号 期货保证金存管银行名称(明确具体网点) 银行账号 投资者声明： 本人/本单位对《期货经纪合同》中特别指定事项进行上述变更后，原被授权人之既往、现被授权人之日后一切与上述选定事项相 关之行为都是本人/本公司完全意愿之体现，本人/本公司将对上述被授权人与银河期货之间办理的一切相关事务、签署的一切法律文件， 均承担全部责任。 机构加盖公章/自然人签字： 法定代表人或被授权人签字： 日期： 银河期货填写栏 核查以下事项： 自然人：有效身份证明文件及复印件；本表内容填写全面、正确；客户签字与预留印签一致。 机 构：机构及法定代表人有效身份证明文件及复印件或加盖发证机关确认章的复印件；本表内容填写全面、正确；客户签字、加盖 公章与预留印签一致。 本公司同意对与投资者签署的《期货经纪合同》进行上述变更，今后双方之间特别指定事项均以上述变更后的信息为准。 营业部经办人签字： 日期： 说明: 1.填写内容必须真实、准确，字迹要清晰、整洁； 2.不需要变更的事项请在选择处画“×”； 3.本变更表中委托授权事项的范围： 开户代理人：代表投资者与银河期货签署《期货经纪合同》文件及相关补充协议，并全权处理与银河期货的委托代理事宜。 指令下达人：代表投资者向银河期货下达期货交易指令和交割指令。 资金调拨人：代表投资者向银河期货下达资金调拨指令。 结算单确认人：对交易结果或交易结果文件等进行确认。 4.本变更表中委托授权事项的期限：自本变更表签署之日起至投资者书面撤销本次授权之日止。 5.本变更表中各变更及授权事项需经银河期货确认后生效。