困难职工档案登记表.doc

困难职工档案登记表 部门： 填表日期： 职工姓名 民族 性别 政治面貌 出生日期 健康状况 身份证号 家庭住址 手机号码 其它联系方式 本人月平均收入 姓名 家庭其他年收入 关系 性别 家庭人口 出生日期 家庭年度总收入 家庭月人均收入 身份证号 医保状况 家 庭 成 员 主要致困原因： 帮扶措施（福利委员会意见）： 申请人签字： 残疾类别 审核人签字： 婚姻状况 户口所在地行政区划 健康状况 困难类别 医保状况 工作单位或就读学校 月收入 填表说明： 申请人请严格按照填表要求规范填写登记表，不可漏项。 1、困难类别：请填写“低保边缘户”或“意外致困户” 。 2、政治面貌：“中共党员” 、“共青团员” 、“群众”、 “民主党派”或“其他” 。 3、身份证号：必须是 18 位。 4、健康状况：请填写“良好” 、 “癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、 “ 高血压病” 、 “肺病”、 “糖尿病” “一般疾病” 、 “残疾”等。 5、婚姻状况：请填写“未婚” 、 “已婚”、“离异”或“丧偶”。 6、医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、 “城镇居民医保” 、“新农合”或“其他” 。 7、家庭成员关系中，关系请填写“父亲” 、“母亲”、 “丈夫”、“妻子” 、“儿子” 、 “女儿”等。 8、主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病” 、“意外灾害” 、 “残疾”、 “收入低” 、 “重大事故” 、 “子女上学” 、 “其他” 中的一项。