呼和浩特市城乡居民意外伤害备案表.docx

附件 呼和浩特市城乡居民医疗保险意外伤害备案表（定点医疗机构） 姓名 性别 身份证号 人员身份 参保辖区 学校或户籍地 联系电话 就诊医院 病区及床 位号 入院日期 住院号 意外伤害 住院次数 诊断 首次□ 后续治疗□（第 次） 意外伤害情况经过： 本人承诺以上情况属实，如有虚假，愿接受国家相关法律法规的处理。 承诺人（参保人或家属）签字： 年 月 日 简述现病史及治疗情况： 主治医生签字： 定点医疗机构医保部门核查情况： 年 核查人签字： 核查结果及结算意见：（定点医院医保部门盖章） 经办人： 年 月 日 年 月 月 日 时 日 — 1 — 备注：1.定点医疗机构医保部门每次进行意外伤害核查时须至少 2 名工作人员 2.核查内容较多时可另附纸说明 — 2 — 呼和浩特市城乡居民医疗保险意外伤害备案表（医保经办机构） 姓名 性别 身份证号 人员身份 参保辖区 学校或户籍地 就诊医院 入出院日期 或门诊治疗 时间 意外伤害 住院次数 首次□ （第 次） 意外伤害情况经过： 住院□ 费用类别 门诊□ 诊断 后续治疗□ 联系电话 本人承诺以上情况属实，如有虚假，愿接受国家相关法律法规的处理。 承诺人（参保人或家属）签字： 年 医保经办机构核查情况： 核查人签字： 年 月 日 核查结果及结算意见：（医保经办机构盖章） 经办人： 年 月 日 备注：1.意外伤害核查时须至少 2 名工作人员 2.核查内容较多时可另附纸说明 — 3 — 月 日 — 4 —