城乡居民基本医疗保险退费申请表.docx

城乡居民基本医疗保险退费申请表 申请日期 参保人 身份证号码 姓 联系电话 名 缴费 日期 年 月 医保缴费年度： 日 2023 年 年 退费金额 月 ￥ 日 元 □死亡退费（参保人待遇享受期前死亡） □重复缴费 □其他原因 退费 原因 本人自愿申请退费，退费后该年度不再享受凉山州城乡居民医疗保 险待遇。 本人(代办人）签字： 年 退费账 账户户名 户信息 银行账号 相关 □死亡证明 资料 □身份证或户口本复印件 □银行卡复印件□其他 待遇 享受 日 开户银行 □异地参保缴费证明 □本地税务缴费证明 该年度门诊及住院是否已享受： □是 县(市)经办机构受理部门意见: □否 县(市)医保经办机构财务部门意见: 经办人: 年 月 经办人: 月 日 年 月 日 注：此表一式三份。申报个人、县(市)经办机构受理科室、县(市)经办机构财务科室各存 一份。