附件1-传统医学师承出师考核申请表.doc

附件 1： 传统医学师承出师考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 照 片 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址 及邮政编码 联系电话 传 电子邮 件地址 真 个 人 简 历 肄 起止年月 学习（工作）单位 毕 业 结 1 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要 学术思想、临床 经验和学术专 长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师 执业的卫生、中 医药行政部门 印 章 初审意见 年 月 日 省级中医药管 理部门审核意 印 章 见 年 月 日 1. 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3.照片一律用近期二寸白底免冠证件照。 2