附件4：滋蕙计划学生申请表.doc

附件 4 滋蕙计划学生申请表 本人 情况 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 联系电话 身份证号 毕业学校 录取院校 院系专业 录取学历 层次 申请类型 家庭 情况 本科 专科 录取院校 位置 照片 省内 省外 原建档立卡贫困家庭学生 最低生活保障家庭学生 特困供养学生 烈士子女 孤儿 残疾学生 残疾人子女 边缘易致贫家庭学生 因病因灾因意外事故等导致基本生活出现严重困难户学生 其他 人均年收入 （元） 收入来源 家庭住址 邮政编码 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 年 月 日 县级教育行政部门评审意见及公示结果： 负责人签名： （公章） 填表说明： 1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门； 2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写； 3．“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，县级教育行政部门主要 负责人须签名（人名章）并加盖公章。 17