附件2：排污许可申请预备表.doc

附件 2 排污许可申请预备表 （新建项目□ 改、扩建项目□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 统一社会信用代码： 法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 单位名称（盖章） 填写日期： — 0 — 年 月 日 填报说明：请自行前往全国排污许可证管理信息平台 （http://permit.mee.gov.cn/permitExt/outside/default.jsp） “法规标准”版块下载对应行业许可技术规范、行业可行技术指 南、行业自行监测指南等，对照行业许可技术规范及相关指南填 报下表；对未出台行业许可技术规范的，参照《排污许可证申请 与核发技术规范 总则》填报。 — 1 — 一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 单位名称 注册地址 生产经营场所地址 邮政编码（1） 行业类别 投产日期（2） 生产经营场所中心经度 （3） ° ′ ″ 生产经营场所中心纬度（4） 组织机构代码 统一社会信用代码 技术负责人 联系电话 所在地是否属于大气重 点控制区（5） □是 日 ° ′ ″ □否 所在地是否属于总磷控制 区（6） □是 □否 □是 □否 所在地是否属于总氮控 制区（7） □是 □否 所在地是否属于重金属污 染特别排放限值实施区域 （8） 是否位于工业园区（9） □是 □否 所属工业园区名称 二氧化硫总 量指标 （t/a） 氮氧化物总 本次环评 量指标（t/a） 的新（改、 化学需氧量 扩）建项 总 量 指 标 目建成前 （t/a） 的全厂总 氨氮总量指 标（t/a） 量指标 其他污染物 总量指标（如 有） 年 月 二氧化硫总 量指标（t/a） 本次环评 氮 氧 化 物 总 的新（改、 量指标（t/a） 化学需氧量 扩）建项 总 量 指 标 目建成后 （t/a） 全厂总量 氨 氮 总 量 指 指标 标（t/a） 其他污染物总 量指标（如有） 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）新建项目填写计划投产运行的时间，改、扩建项目填写最初建厂投产运行的时间。 （3）、 （4）指生产经营场所中心经纬度坐标。 （5）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。 （6）（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》 （国发〔2016〕65 号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的 区域。 （8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发 活动集中的区域。 — 2 — （9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。 — 3 — （二）主要产品及产能【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 表2 序号 主要生 产单元 名称 主要工艺 名称 （1） 生产设施 名称 （2） 主要产品及产能信息表 设施参数（3） 生产设施 编号 参数名称 设计值 计量单位 产品 名称 （4） 生产 能力 （5） 计量 单位 是否属于淘汰 设计年生产 或落后生产工 时间（h）（6）艺装备、落后 产品(7) □是 □否 …… …… …… …… …… …… …… 注：本表信息应当按照《排污许可证申请与核发技术规范》填写 （1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）指相应工艺中主要产品设计产能。 （6）指相应工艺的设计年生产时间。 （7）按照国务院经济综合宏观调控部门会同国务院有关部门发布的产业政策目录来确定。 — 4 — …… …… …… 其他 （三）主要原辅材料及燃料【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 表3 序号 主要生产单元 种类（1） 主要原辅材料及燃料信息表 名称（2） 设计年最大使 用量 计量单位（3） 有毒有害物质 （4） 成分占比（%） 其他信息 原料及辅料 1 如有 □原料 □辅料 2 …… …… 燃料 序号 燃料名称 灰分(%) 硫分(%、mg/m3) 挥发分(%) 热值(MJ/kg、 MJ/m3) 年最大使用量 （万 t/a、 万 m3/a） 其他信息 …… …… …… …… …… …… …… 1 2 注：（1）指材料种类，选填“原料”或者“辅料”。 （2）指原料、辅料名称。 （3）指万 t/a、万 m3/a 等。 （4）指有毒有害物质或者元素，及其在原料或者辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。 — 5 — （四）产排污环节、污染物及污染防治设施【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 表4 废气产排污环节、污染物及污染防治设施信息表 污染防治设施 序 号 生产设 施编号 生产设施 对应产污环 污染物 排放 名称（1） 节名称（2） 种类（3） 形式（4） 污染防治 设施编号 污染防 污染防治设 治设施 施名称（5） 工艺 □有组织 □无组织 …… …… …… …… …… …… …… …… 是否为可 行技术 排放口 名称 排放口 编号（6） 排放口 类型 □是 □否 □主要排放口 □一般排放口 …… …… 注：（1）指有产生有各种污染的主要生产设施。 （2）指生产设施对应的主要产污环节名称。 （3）以相应排放标准中确定的污染因子为准，包括环评文件中有论述的所有污染因子。 （4）指有组织排放或者无组织排放。 （5）污染防治设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染防治设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜 滤料袋式除尘器等。 （6）新建项目排放口编号可由排污单位自行编号。改（扩）建项目利用原有排放口的，可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写。 — 6 — 表5 序 号 废水 类别（1） 污染物 种类 （2） 污染防治 设施名称 （3） 废水类别、污染物及污染防治设施信息表 污染防治设施 污染防 污染防治 治设施 设施工艺 编号 是否为可行 技术 排放 排放方式 去向（4） （5） …… …… …… …… …… 排放口类型 口 □一般排放 □其他 …… 排放口 编号（7） □主要排放 □直接排放 □否 …… 排放口 名称 □间接排放 □是 …… 排放 规律 （6） 口 …… …… …… 注：（1）指产生废水的工艺、工序，或者废水类型的名称。 （2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。 （3）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“生活污水处理系统”等。 （4）包括废水在厂区内的排放去向，如去车间或者生产设施废水处理系统、去生活污水处理系统、去生产废水处理系统、去厂内综合污水处理站等； 也包括废水出厂界后的排放去向，如去工业园区集中污水处理厂、市政污水处理厂、进入海域，进入江河、湖、库等水环境；以及不外排，如全部在工序 内部循环使用、全厂废水经处理后全部回用不向环境排放。 （5）间接排放是指废水出厂界后进入工业园区集中污水处理厂等，不直接排入环境水体的排放方式，其中车间或生产设施排放口也选择“间接排放”； 直接排放是指废水出厂界后直接排入环境水体的排放方式；其他未出厂界的废水排放方式均选择“其他”。 （6）包括连续排放、周期性排放、冲击型排放。 （7）新建项目排放口编号可由排污单位自行编号。改（扩）建项目利用原有排放口的，可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写。 — 7 — 二、大气污染物排放【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 （一）排放口 表6 序号 排放口编号（1） 排放口名称（1） 大气排放口基本情况表 排放口地理坐标（2） 污染物种类（1） 经度 ° ′ 排气筒高度（m） 纬度 ″ ° ′ 排气筒出口内径 （m）（3） ″ 注：（1）按表 4 对应内容的填写，确保表述一致性。 （2）指排气筒所在地经纬度坐标、高度、出口内径，新建项目可不填，改、扩建项目利用原有排气筒的，需填写。 （3）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。 （二）有组织排放信息 表7 序 号 排放口名 称 — 8 — 排放口编 号（1） 排放口类 型 有组织大气污染物排放执行标准及申请排放许可量表 污染物种类 （1） 国家或者地方污染物排放标准（2） 名称 浓度限值 (mg/N m 3) 速率限值 (kg/h) 环境影响评 价审批意见 要求（3） 承诺更加严 格排放限值 （4） 申请年许可 排放量限值 （（t/a）） 全厂有组织排放合计 全厂有组织排放合计 颗粒物 SO2 NOx VOCs …… 注：（1）按表 4 对应内容的填写，确保表述一致性。 （2）指对应排放口须执行的国家或者地方污染物排放标准的名称及浓度限值，排放标准中有速率限值的一并填报。 （3）新增项目可不填，改、扩建项目按最近一次环评审批意见填写。 （4）如有，填写。无，可不填。 （5）环评文件中有论述的主要大气污染物排污量限值的应当填写，包括但不限于颗粒物、SO2、NOx、VOCs 等 申请年许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容，请详细列明计算过程） — 9 — （三）无组织排放信息 表8 大气污染物无组织排放表 国家或者地方污染物排放标准 序号 产污环节（1）无组织排放编号（2） 污染物种类 主要污染防治措施 名称 其他 浓度限值（mg/N m 3） 信息 申请年许可 排放量限值 （t/a） 全厂无组织排放合计 全厂无组织排放合计 颗粒物 SO2 NOx VOCs …… 注：（1）主要可分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及含 VOCs 物料的存储、输送、投料、装卸等环节。 （2）如果是厂房、设备、罐区等的无组织排放，则采用设备编号；如果是厂界无组织排放，则由企业自行编号。 申请年许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容，请详细列明计算过程） — 10 — （四）排污单位大气排放总申请年许可排放量限值 表9 排污单位大气排放总申请年许可排放量限值 序号 污染物种类 申请年许可排放量总计（t/a） 1 颗粒物 2 SO2 3 NOx 4 VOCs 5 …… 注：本表应填写本次环评建成后全厂申请年许可排放量总计，数据值应为表 7 和表 8 中“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和。 — 11 — 三、水污染物排放【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 表 10 废水直接排放口基本情况表 汇入受纳环境水体处 排放口地理坐标（2） 序 排放口编号 号 （1） 排放口名称 （1） 经度 受纳环境水体信息 外排去向 排放规律 间歇排 （1） （1） 放时段 纬度 地理坐标 （5） 其他 受纳水 名称（3） 体功能 目标 信息 经度 纬度 °′″ °′″ （4） 1 °′″ °′″ 2 …… …… 雨 水 排 口 注：（1）按表 5 对应内容的填写，确保表述一致性。 （2）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标。 （3）指受纳水体的名称，如佛山水道、高明河等。 （4）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。 （5）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标。 — 12 — 表 11 废水车间或者生产设施排放口及间接排放口基本情况表 排放口地理坐标（2） 序 排放口编号 排放口名称 号 （1） （1） 经度 纬度 排放去向 排放规律 排放 （1） （1） 时段 （1） 1 °′″ 受纳污水处理厂信息 间歇 排水协议规定 名称 污染物 的浓度限值 （3） 种类 (mg/L)（如有） 国家或者地方污染物 （4） 排放标准浓度限值 (mg/L)（5） °′″ 2 注：（1）按表 5 对应内容的填写，确保表述一致性。 （2）对于排至厂外城镇或者工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；对纳入管控的车间或者生产设施排放口，指废水 排出车间或者生产设施边界处经纬度坐标。 （3）指厂外城镇或者工业污水集中处理设施名称，如佛山市三水区大塘污水处理厂、佛山市南海西樵鑫龙水处理有限公司等。 （4）属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。 （5）指污水处理厂废水排入环境水体时应当执行的国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)。 表 12 序 号 排放口编 号 （1） 排放口类型 （1） 污染物种类 （2） 废水污染物排放执行标准及申请年许可排放量限值表 国家或者地方污染物排放标准（3） 名称 浓度限值(mg/L) 排水协议规 环境影响评 定的浓度限 价审批意见 值（如有）（4） 要求（5） 承诺执行更加 严格排放标准 （6） 申请年许可排 放量限值（t/a） (7） □主要排放 1 口 □一般排放 口 2 — 13 — 主要排放口申请年许可排放量合计 COD 氨氮 主要排放口合计 …… 一般排放口申请年许可排放量合计 COD 氨氮 一般排放口合计 …… 全厂申请年许可排放量总计 COD 全厂总计 氨氮 …… 注：（1）按表 5 对应内容的填写，确保表述一致性。 （2）应对环评中论述的废水污染物进行填报。 （3）指对应排放口须执行的国家或者地方污染物排放标准的名称及浓度限值。 （4）属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。 （5）改、扩建项目填报最近一次环评批复要求，新建项目可不填。 （6）如有，填报。 （7）环评文件中有论述的主要废水水污染物排污量限值的应当填写，包括但不限于 COD、氨氮等；排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许 可排放量。 — 14 — 申请年许可排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容，请详细列明计算过程） — 15 — 四、环境管理要求【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 （一）自行监测 表 13 序号 污染源类别 排放口 编号 排放口名称 监测内容（1） 自行监测及记录信息表 污染物 名称 废气有组织 1 2 1 …… 废气 无组织排放 1 …… …… …… …… …… …… □自动 □手工 …… 雨排水（5） …… □自动 □手工 废水 2 其他信息 □自动 □手工 1 2 监测 手工监测采样方 设施（或拟 手工监测 法及 手工测定方法（4） 采用的监 频次（3） 个数（2） 测设施） …… …… …… □自动 □手工 注：（1）指气量、水量、温度、含氧量等非污染物的监测项目。 （2）指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样（3 个、4 个或者 5 个混合）”“瞬时采样（3 个、4 个或者 5 个瞬时样）”；对于废气污染物： “连续采样” “非连续采样（3 个或者多个）”。 （3）指一段时期内的监测次数要求，如 1 次/周、1 次/月等，对于规范要求填报自动监测设施的，在手工监测内容中填报自动在线监测出现故障时的 手工频次。 （4）指污染物浓度测定方法，如“测定化学需氧量的重铬酸钾法”“测定氨氮的水杨酸分光光度法”等。 （5）根据行业特点，如果需要对雨排水进行监测的，应当手动填写。 — 16 — （二）环境管理台账记录 表 14 序号 类 别 1 基本信息 2 生产设施运行管理信息 3 污染防治设施运行管理信息 4 监测记录信息 5 其他环境管理信息 环境管理台账信息表 记录内容 记录频次 记录形式 其他信息 — 17 — 五、附图和附件【本次环境影响评价的新（改、扩）建项目建成后的全厂情况】 图1 — 18 — 生产工艺流程图 图2 污染治理工艺流程图 图3 生产厂区总平面布置图