北京市公费医疗享受人员异地就医审批表.docx

北京市公费医疗享受人员异地就医审批表 姓名 性别 年龄 人员类别 所在单位 联系人 联系电话 本市住址 联系人 联系电话 本市定点医院 医院级别 居外通讯地址 联系人 联系电话 本市合同医院 异地定点医院 医院级别 地址 经办人签字： 盖章 邮编 1 2 异地医保部门意见： 年 月 日 年 盖章 月 本人申请： 本人签字： 代管（合同）医院意见： 批准期限： 单位签字： 年 月 日 至 经办人签字： 年 月 日 年 盖章 月 日 注：1、此表由本人选择异地医保部门盖章后，享受单位签字盖章并到合同医院 办理审批备案。 2、“人员类别”栏，填写“离休、退休”。 3、此表一式三份，合同医院、单位、个人各一份。 日