涉及飲用水衛生安全産品衛生行政許可延續申請表.doc

附件 13 涉及饮用水卫生安全产品 卫生行政许可 延续申请表 产品中文名称 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、 清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 产品名称及 中文 型号 英文 产品类别 中文 英文 生产企业 生产国 地址 （地区） 联系电话 联系人 名称 地址 委托代理单位 联系电话 联系人 传真 邮 生产企业卫生 许可证编号 原批准文号 编 有效期 截至 年 月 日 有效期 至 年 月 日 保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致， 所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 □ 2、、卫生许可批件原件 □ 3、产品配方 □ 4、质量标准或经备案的企业标准 □ 5、市售产品说明书 □ 6、市售产品标签(铭牌) □ 7、代理申报的，应提供委托代理证明 □ 8、市场销售产品(样品)1 件。大型水质处理器应提供产品的照片。 其它需要说明的问题