福利机构儿童家庭寄养工作规范

ICS 03.080 A 12 吉 DB22 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 2719—2017 福利机构儿童家庭寄养工作规范 Child foster family care work specification for welfare institution 2017 - 11 - 10 发布 吉林省质量技术监督局 2017 - 12 - 30 实施 发 布 DB22/T 2719—2017 前 言 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准由吉林省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：长春市儿童福利院。 本标准主要起草人：孙国芳、苏辉远、赵亚琴、闫丽莹、张昕、王旭。 I DB22/T 2719—2017 福利机构儿童家庭寄养工作规范 1 范围 本标准规定了福利机构儿童家庭寄养工作的儿童评估、寄养家庭招募、寄养家庭培训、寄养关系确 立、家庭融合、监督管理、家庭寄养结案。 本标准适用于福利机构儿童家庭寄养工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ 010-2013 儿童福利机构基本规范 3 术语和定义 MZ 010-2013界定的以及下列术语和定义适用于本文件。为了便于使用以下重复列出了MZ 010-2013 中的一些术语和定义。 3.1 家庭寄养 foster family care 经过规定的程序，将民政部门监护的儿童委托在符合条件的家庭中养育的照料模式。儿童的法定监 护人仍在县级以上地方人民政府民政部门（儿童福利机构）。 3.2 寄养家庭 foster family 经过规定的程序，受县级以上地方人民政府民政部门或者民政部门批准的家庭寄养服务机构委托， 寄养不满十八周岁的孤儿、查找不到生父母的弃婴和儿童的家庭。 3.3 寄养儿童 children in foster care 监护权在县级以上地方人民政府民政部门，被民政部门或者民政部门批准的家庭寄养服务机构委托 在符合条件的家庭中养育的、不满十八周岁的孤儿、查找不到生父母的弃婴和儿童。 [MZ 010-2013，定义3.5] 3.4 社会工作师 social worker 遵循“助人自助”的价值理念，利用个案、社区、小组等专业方法，以帮助机构和他人发挥自身潜 能，协调社会关系、促进社会公正为职业的社会服务人员。 4 4.1 儿童评估 接案评估 1 DB22/T 2719—2017 对新入院的儿童由相关业务科室责成专人在3 d内进行评估，填写《儿童接案评估记录表》 （附录A）。 4.2 安置评估 儿童入院21 d内，由社会工作师（或家庭寄养工作人员）组织召开联席会议（由医生、教师、康复 人员参加），对预告结论适合寄养的儿童，进行综合评估并确认。填写《儿童安置需求评估表》（附录 B）。 5 寄养家庭招募 5.1 条件 5.1.1 主要照料人的年龄在 30 岁～60 岁之间，具有初中（或相当于）以上文化程度。 5.1.2 主要照料人应具备完全民事行为能力，经县级及以上医疗机构鉴定无传染性疾病，无精神疾病， 具有照料儿童的能力、经验。 5.1.3 主要照料人热爱儿童，乐于参与社会公益活动，能承担孩子的抚养和教育义务。 5.1.4 主要照料人及家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。 5.1.5 家庭成员无传染性疾病、无精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。 5.1.6 家庭收入稳定，月人均收入处于当地中等以上水平，家庭中无 6 岁以下儿童。 5.1.7 住房条件良好，有较为成熟的社区环境，具备通讯条件。 5.2 申请程序 拟开展寄养的家庭应当向儿童福利机构提出书面申请，并提供户口簿、身份证原件，家庭经济收入 和住房情况、家庭成员健康状况、无犯罪记录以及一致同意申请等证明材料，填写《家庭寄养申请表》 （附录C）。 5.3 考察评估 5.3.1 考察 福利机构应组织专业人员或委托第三方专业机构对提出申请的家庭进行实地考察，核实申请家庭是 否具备寄养条件和抚育能力，了解其邻里关系、社会交往、有无犯罪记录、社区环境等情况，并根据调 查结果提出评估意见。 5.3.2 评估 福利机构应对准备开展寄养的家庭进行问卷调查，问卷调查内容见（附录D），并填写《寄养家庭 评估表》（附录E）。 6 寄养家庭培训 6.1 主要照料人培训 6.1.1 6.1.1.1 6.1.1.2 6.1.1.3 2 婴幼儿 应了解婴幼儿发展的所有重要方面，包括身体、认知、语言（交流）、社交情感等。 应对婴幼儿的需求和兴趣给予及时、恰当的关注与回应，以加深与孩子的情感依恋。 日常活动时，应把婴幼儿放在合适的位置，以便与他们进行眼神交流。 DB22/T 2719—2017 6.1.1.4 日常照料过程中，如：喂奶（用奶瓶喂奶时应抱着孩子）、洗澡、换尿布等，应与儿童进行 语言交流，并轻抚他们。 6.1.1.5 不得责骂或体罚孩子，不溺爱孩子，用鼓励、肯定等积极的方式引导孩子改正自己的不良行 为。 6.1.1.6 应支持孩子做力所能及的事，不替代，不包办，锻炼其自理能力和独立性。 6.1.1.7 天气晴好时，应多带孩子外出晒太阳、玩耍。 6.1.2 学龄前期-学龄期儿童 6.1.2.1 应了解儿童的兴趣爱好，为儿童提供适合其发展阶段的环境和材料，并设置相关活动，促进 其发展。 6.1.2.2 应让儿童参与一些家庭事务，支持他们做力所能及的事，如扫地、擦地等，锻炼其动手能力、 生活自理能力。 6.1.2.3 应多带儿童外出，参与社区活动、社会活动，鼓励其与其他孩子玩耍，促进其与社会的融合。 6.1.2.4 应对儿童的需求和兴趣给予及时、恰当的关注与回应，以加深与儿童的情感依恋。 6.1.2.5 应认真倾听和鼓励儿童表达自己的想法，采纳儿童的合理意见，培养儿童的主人翁意识和责 任感。 6.1.2.6 应用鼓励、肯定等积极的方式引导孩子改正自己的不良行为，不得责骂或体罚儿童，不溺爱 儿童。 6.1.2.7 应对儿童在自理、表达、交流等各方面取得的进步及时给予肯定和表扬，培养儿童的自信心。 6.2 6.2.1 营造环境 健康安全 6.2.1.1 6.2.1.2 6.2.1.3 6.2.1.4 6.2.1.5 6.2.1.6 6.2.1.7 6.2.1.8 6.2.1.9 6.2.1.10 6.2.1.11 6.2.2 应排除一切与电、水、火相关的（如：打火机、火柴、起负荷作用的电源插座等）危险因素。 应按要求放置灭火器。 应安装窗口防护栏，关闭时锁紧。 应确保厨房安全，收起刀具和尖锐物品，小板凳、小椅子要远离炉具。 应确保孩子可以拉动的大件物品牢牢地固定在地上或墙上。 应对所有家具上的锐角进行包裹。 应锁好装有危险物品（如：药品、化学物品）的储物柜。 应保持地面干净，并移除危险物品，以便儿童可以安全爬行或玩耍。 应密切注意儿童的活动，确保儿童在自己的视线内。 应配备奶瓶、餐具、毛巾等个人专用物品，并一用一消毒。 应确保饭菜新鲜，营养均衡。 关爱和抚育刺激 6.2.2.1 应在墙上粘贴或悬挂儿童的照片和家庭成员的照片，制作家庭相册，并把相册放在儿童能够 拿到的地方。 6.2.2.2 应为每名儿童安排一个私人空间，保存他们的个人物品。 6.2.2.3 应为每名儿童提供适合他们发展的图书和玩具。 6.2.2.4 应让儿童和家人坐在一起吃饭或进行其他家庭活动。 6.3 填写记录 3 DB22/T 2719—2017 应填写《主要照料人培训记录表》（附录F）。 7 寄养关系的确立 7.1 配对 根据考察和评估结果，对寄养家庭和寄养儿童进行匹配。 7.2 审批 7.2.1 复检 福利机构组织匹配成功的家庭成员复检，除常规检查项目外，重点检查是否有传染性疾病和精神类 疾病。复检合格后，填写《寄养家庭审批表》（附录G）、《寄养儿童入户记录表》（附录H）。 7.2.2 审核备案 福利机构应根据评估结果对申请家庭进行最后审核，确定后上级主管部门备案。 7.3 签约 福利机构应与寄养家庭主要照料人签订寄养协议，明确试寄养（融合）期限、寄养期限、寄养双方 的权利义务、寄养家庭的主要照料人、违约责任及处理等事项。家庭寄养协议自双方签字（盖章）之日 起生效。家庭寄养协议可参照附录I、附录J实施。 8 家庭融合 8.1 时间 至少为30 d。 8.2 跟踪 8.2.1 观察 8.2.1.1 每周至少 1 次察看儿童营养状况。了解近 3 d 的食谱，观察儿童面色是否红润； 8.2.1.2 观察儿童卫生情况。衣着是否干净、得体，颜面、身体等部位干净无异味，指甲干净、长度 适中。男孩头发长度适宜，女孩头发规整。牙齿干净无渍； 8.2.1.3 观察家庭环境卫生。查看客厅、寝室、卫生间、厨房是否干净、整洁、无异味，家具等有锐 角的地方是否有防护； 8.2.1.4 观察亲子关系建立情况。观察儿童找家长的频次、状态、眼神等；观察有无虐待（肢体虐待、 精神虐待、性虐待）、忽视（身体忽视、教育忽视、情感忽视）、暴力（信息暴力、文化暴力、环境暴 力）等倾向。 8.2.1.5 掌握儿童成长指标。家庭融合期结束前，测量儿童体重、身高（身长）、头围、胸围等，并 做好《寄养儿童身体情况月统计表》（附录 K）； 8.2.2 8.2.2.1 4 访谈 寄养家庭访谈 DB22/T 2719—2017 8.2.2.1.1 医疗 了解主要照料人是否能够按医嘱给儿童口服或使用药物。 8.2.2.1.2 康复 了解寄养儿童特需状况，了解主要照料人是否能够辅助儿童进行康复矫治。 8.2.2.1.3 特教 了解儿童受教育情况，了解主要照料人是否能够督促儿童完成家庭作。 8.2.2.2 社区访谈 了解社区对寄养家庭的支持情况及社区资源的应用情况。 8.2.2.3 寄养家庭邻里访谈 了解家长对孩子的照料情况及儿童户外活动情况。 8.3 辅导 8.3.2 营养需求与喂养知识 a) b) c) d) 8.3.3 能量与营养素的需要； 婴儿喂养； 辅助食品的添加； 儿童膳食安排。 疾病基础知识 a) 儿科常见疾病的病因、临床表现、并发症、护理措施及预防； b) 传染病基础知识及护理。 8.3.4 保健基础知识 a) 不同年龄段儿童保健的特点； a) 散居儿童的卫生保健； a) 计划免疫与预防接种。 8.3.5 流行性传染病的预防及护理措施 8.3.6 相关法律法规基础知识 8.4 填写记录 应填写《家庭融合情况记录表》（附录L）。 9 监督管理 9.1 9.1.1 管理 主要照料人 5 DB22/T 2719—2017 应每天按时送寄养儿童到寄养服务中心（福利机构、幼儿园或学校）接受抚育、教育或康复。 9.1.2 社会工作师 9.1.2.1 社会工作师或家庭寄养工作人员应针对抚育、教育、康复过程中发现的问题，定期组织寄养 服务中心（福利机构）的教师、康复员、生活老师、主要照料人召开联席会议，研究解决方案，并填写 《家庭寄养联席会议记录表》（附录 M）。 9.1.2.2 社会工作师或家庭寄养工作人员应针对在普通幼儿园、学校上学的寄养儿童，定期与教师沟 通，了解并掌握寄养儿童在园、在校的表现，发现问题及时解决。每学期至少到幼儿园或学校探访两次， 填写《寄养儿童探访报告（幼儿园或学校）》（附录 N）。 9.1.2.3 社会工作师或家庭寄养工作人员应每月对寄养家庭进行走访、检查、评估，内容与本规范中 6.5.2.1、6.5.2.2 相同。填写《寄养儿童探访报告（家庭）》（附录 O）。 9.1.2.4 社会工作师或家庭寄养工作人员应不定期对寄养家庭及寄养儿童身心发展情况进行电话询 问，及时解决发现的问题，对超越权限的事项及时上报福利机构负责人。 9.1.3 档案 9.1.3.1 寄养家庭 福利机构应建立寄养家庭档案。家庭寄养申请表、寄养家庭评估表、准备寄养家庭问卷、主要照料 人培训记录表、寄养家庭审批表、福利机构儿童家庭寄养协议书、福利机构儿童家庭寄养协议书（续签）、 家庭融合情况记录表、家庭寄养联席会议记录表、接报家访记录表及其他各种与寄养家庭相关的记录应 纳入寄养家庭档案。 9.1.3.2 寄养儿童 福利机构应建立寄养儿童档案。儿童接案评估记录表、儿童安置需求评估表、寄养儿童入户记录表、 寄养儿童身体情况月统计表、寄养儿童探访报告（幼儿园或学校）、寄养儿童探访报告（家庭）、家庭 寄养结案评估表、家庭寄养结案报告表及其他各种与寄养儿童相关的记录应纳入寄养儿童档案。 9.1.3.3 其他记录 其他各种记录包括各项证明材料的复印件、谈话记录、照片、影音等。 9.2 9.2.1 9.2.2 9.3 考核 对于三次考核不合格的家庭，取消其寄养家庭资格。 根据汇总评估考核结果，年终评出优秀寄养家庭。评选优秀寄养家庭的条件可参照附录 P 实施。 接报家访 在儿童寄养期间，接到对寄养家庭的举报，福利机构应及时受理，并根据核查情况填写《接报家访 记录表》（附录Q）。根据核查结果给予相应处理，情节轻微的，对主要照料人进行批评教育；情节较 重的，立即中断寄养关系，确保寄养儿童安全。需解除寄养关系的，按照相关程序办理。 10 结案 10.1 6 解除寄养关系 DB22/T 2719—2017 10.1.1 寄养家庭提出解除寄养关系 应当提前30 d向福利机构书面提出解除寄养关系的申请，福利机构应当予以解除。但在试寄养期内 提出解除寄养关系的除外。 10.1.2 儿童福利机构提出解除寄养关系 10.1.2.1 寄养家庭有下列情形之一的： a) 有歧视、虐待寄养儿童行为的； b) 健康、品行不符合相关规定的； c) 发生重大变故，导致无法履行寄养义务的； d) 变更住所后不符合相关规定的； e) 借机对外募款敛财的； f) 不履行协议约定的其他情形。 10.1.2.2 寄养儿童有下列情形之一的： a) 与寄养家庭关系恶化，确实无法共同生活的； b) 依法被收养、被亲生父母或者其他监护人认领的； c) 因就医、就学等特殊原因需要解除寄养关系的； d) 死亡的。 10.2 备案 解除寄养关系时，福利机构应以书面形式通知寄养家庭，并报上级主管部门备案。家庭寄养关系的 解除以福利机构批准时间为准。 10.3 儿童再安置 寄养关系解除后，福利机构应妥善安置寄养儿童，并安排社会工作、医疗康复、心理健康教育等专 业技术人员对其进行照料、心理疏导。 10.4 结案评估 进行结案评估，填写《家庭寄养结案评估表》（附录R）、《家庭寄养结案报告表》（附录S）。 7 DB22/T 2719—2017 AA 附 录 A （资料性附录） 儿童接案评估记录表 儿童接案评估记录表见表A.1。 表A.1 儿童接案评估记录表 儿童接案评估记录表 姓名 性别 年龄 评 估 过 程 记 录 年 评估时间 评估方式 □上午 □下午 □观察 □面谈 月 日 地 点 □ 其他 □测试 □其它 既往情况概述 评估过程记录 评估结论陈述 预告结论： 社会工作师 （或家庭寄养 工作人员）签 名 8 □ 留观室 日期 DB22/T 2719—2017 接案评估粘贴照片处 9 DB22/T 2719—2017 BB 附 录 B （资料性附录） 儿童安置需求评估表 儿童安置需求评估表见表B.1。 表B.1 儿童安置需求评估表 儿童安置需求评估表 儿童姓名 性别 年龄 安置需求评估 医疗评估陈述 医师签字： 康复评估陈述 康复师签字： 特教评估陈述 特教老师签字： 综合评估陈述 安置决议 抄送部门 社会工作师（或家庭 寄养工作人员）签名 10 日期 年 月 日 DB22/T 2719—2017 CC 附 录 C （资料性附录） 家庭寄养申请表 家庭寄养申请表见表C.1。 表C.1 家庭寄养申请表 家庭寄养申请表 姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业状况 申请人 受教育程度 年收入（元） 基本情况 健康状况 住房面积 身份证号 同住人口数 联系电话 家庭住址 家庭其他成员情况 姓名 性别 年龄 与照料人关 系 健康状况 职业状况 是否同住 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 申请人家庭寄养意愿和经验 口 从网络上 01 您从哪里了解到了儿童家庭寄养信息？ 口 从朋友那里 口 从福利院的宣传海报/活动上 口 其他______________________ 02 您认为您了解儿童福利院吗？ 03 您的配偶支持您做家庭寄养工作吗？ 04 您的子女支持您做家庭寄养工作吗？ 05 您愿意接受我们的寄养家庭评估吗？ 申请人签名 口 了解 口 不太了解 口 不了解 口 支持 口 比较支持 口 无所谓 口 没问过他/她 口 支持 口 比较支持 口 反对 口 没问过他/她（们） 口 愿意 口 无所谓 日期 口 无所谓 口 不愿意 年 月 日 11 DB22/T 2719—2017 DD 附 录 D （资料性附录） 寄养家庭评估表 寄养家庭评估表见表D.1。 表D.1 寄养家庭评估表 寄养家庭评估表 申请人姓名 年龄 配偶姓名 年龄 家庭 观 环境 察 家人 记 互动 录 邻里 互动 意愿 认识 沟 通 胜任 记 能力 录 家庭 支持 家庭关系图 评估结论 口录取 口后备 综合分析 口婉拒（ ） 社会工作师（或 家庭寄养工作 人员）签名 12 日期 DB22/T 2719—2017 EE 附 录 E （资料性附录） 准备寄养家庭问卷 家访工作人员： 家访日期： 一、家庭基本信息（详见寄养登记表）： 1、申请人姓名： 性别： 年龄： 政治面貌： 民族： 2、配偶姓名： 性别： 年龄： 政治面貌： 民族： 3、 其他成员： 性别： 年龄： 政治面貌： 民族： 4、 家庭住址： 5、家庭电话： 二、关于家庭的信息（能否提供安全和细心的照料） 6、目前婚姻状况： 初婚□ 7、共同居住人口： 再婚□ 离异□ 单身□ 人 子 8、子女情况： 女， 人成家， 人未成家 9、子女年龄范围： 10、由谁主要负责照料： 11、照料孩子的经验： 12、工作状况：父亲： 母亲： 13、日常生活习惯和作息时间： 14、经常交往的亲戚或朋友和他们对寄养的态度： 15、住房条件：（面积、数量） 楼房：三室二厅〔 地房：四间〔 〕 〕 三室一厅〔 三间〔 〕 〕 二室二厅〔 二间〔 〕80-60 ㎡〔 16、家庭主要硬件设施：电视□ 电脑□ 汽车□ 17、居室内环境：干净整洁□ 摩托车□ 一般□ 二室一厅〔 〕 〕 居住面积：100 ㎡以上〔 〕 100-80 ㎡ 〔 音响□ 〕 〕60 ㎡以下〔 〕 洗衣机□ 供暖系统□ 机动三轮车□ 杂乱□ 13 DB22/T 2719—2017 18、家居与最近学校的距离 米，家居与最近医院的距离 米。 19、如何安排寄养儿童的住宿、日常生活和教育： 20、家庭成员有何种特长： 唱歌□ 武术□ 乐器□ 外语□ 有何种不良习惯：酗酒□ 舞蹈□ 绘画□ 剪纸□ 其他□ 赌博□ 21、家庭关系和睦（画家庭结构图，通过连线来表示相互间的关系，附后） 22、家庭主要成员的收入： 稳定性： 23、家庭成员有无不良记录： 有□ 无□ 24、家庭病史： 传染病史 --- 无□ 有□ 精神病史 --- 无□ 有□ 三、寄养家庭的意愿 25、如何知道有寄养的？ 26、寄养的主要原因： 奉献爱心，为社会出力〔 有剩余劳动力〔 〕 〕 增加家庭收入〔 其他原因〔 〕 〕 27、你想要一个什么样性格的孩子？ 外向型〔 〕 内向型〔 〕 较开朗〔 〕 文静〔 〕 以下哪几条，你认为可以应付（半年以上）：请用打“√”表示 过分活跃 （ ） 学习无兴趣的 （ ） 无生气 （ ） 撒谎的 （ ） 智力低下 （ ） 尿床的 （ ） 行为冲动的 （ ） 不愿与寄养父母沟通（ ） 不合群的 （ ） 搞破坏的 ） （ 28、描述你想照料的儿童类型（年龄、性别、残疾类型等） 29、其他想法和建议： 14 好动〔 〕 DB22/T 2719—2017 FF 附 录 F （资料性附录） 主要照料人培训记录表 寄养家长培训记录表见表F.1。 表F.1 主要照料人培训记录表 寄养家长培训记录表 培训日期 培训地点 培训主题 口寄养前 口寄养后 培训师信息 参训人员人数 参训人员成分简述 培训概况 培训主题 口理念提升 口照料职责与技能 口案例学习 口倦怠应对 口法规程序 □其他______________________ 时间段 具体的内容主题 口亲职教育 概述 参训 人员 培训效果 社工 自身 对后续培训的建 议 社会工作师（或 家庭寄养工作人 日期 员）签名 15 DB22/T 2719—2017 GG 附 录 G （资料性附录） 寄养家庭审批表 寄养家庭审批表见表G.1。 表G.1 寄养家庭审批表 寄养家庭审批表 家庭住址 主要照料人姓名 联系电话 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 综 合 评 价 评估结论 社会工作师意见 主要照料人签字 科长意见 主管院长意见 院长意见 16 联系电话 DB22/T 2719—2017 HH 附 录 H （资料性附录） 寄养儿童入户记录表 寄养儿童入户记录表见表H.1。 表H.1 寄养儿童入户记录表 寄养儿童入户记录表 家庭住址 主要照料人姓名 基 联系电话 身份证号码 本 信 配偶姓名 联系电话 息 身份证号码 儿童 姓名 儿童交接地点 档案编号 □儿童福利院 □寄养家庭 □其它（请说明） 是否首次获得寄养服务？ 儿童入户状况 家庭接收状况 □是 □否（请说明) 是否第一次进入该寄养家庭？ □是 □否（请说明） 是否有特殊需求？ □是 □否（请说明） 是否首次提供寄养服务？ □是 □否（请说明) 是否签署寄养协议？ □是 □否（请说明） 是否首次接触该儿童？ □是 □否（请说明） 社会工作师记录 （交接是否顺利，儿童对新环境的反应，寄养家长的行为表现等） 社会工作师（或 日期 家庭寄养工作人 员）签名 17 DB22/T 2719—2017 I I 附 录 I （资料性附录） 福利机构儿童家庭寄养协议书 福利机构儿童家庭寄养协议书 甲方： 乙方：(主要照料人) 寄养儿童姓名： 寄养日期： 家庭地址： 联系电话： 身份证号： 为加快福利事业社会化的步伐,让福利机构儿童尽早回归家庭和社会，享受家庭温暖，促进儿童健 康成长，经甲、乙双方协商，就****福利院儿童家庭寄养的有关事宜，达成如下协议： 委托乙方养护；乙方愿意接受委托并承担寄养责任。寄养期间，乙方与 一、甲方将 被寄养儿童之间不存在法定的养父母与养子女关系，甲方仍为寄养儿童的法定监护人。 二 、 家 庭 寄 养 协 议 有 效 期 自 年 月 年 月 日 始 至 日止，试寄养期限为 30 天，试寄养期限结束后经甲方评估考核合格，此协议 方能生效，如考核不合格，终止此协议。 主要照料人劳务费每月 元（包括儿童的伙食、零用、衣物、门诊药费及各项杂费，不包括 儿童住院治疗费用）。 三、在寄养期间，被寄养儿童不办理户口迁移手续。 四、甲方的权利和义务 1、甲方依法维护被寄养儿童的合法权益； 2、有权了解乙方家庭人员情况、经济状况和居住条件； 3、在乙方不按协议履行寄养义务，或家庭成员有歧视、虐待、遗弃等伤害被寄养儿童行为时，有 权在通知乙方后单方面宣布解除寄养协议； 4、定期随访被寄养儿童，了解其在乙方的家庭生活、健康状况及康复训练情况； 5、对乙方进行有关照料孤残儿童专业知识的培训； 6、根据乙方的需要对患病的被寄养儿童提供医疗协助，协助乙方做好对被寄养儿童的体检、急症 处理和免疫接种等工作； 7、 乙方反映的重大情况无法处理的及时向上级主管部门报告； 8、管理并补充被寄养儿童的档案资料； 9、每月 10 日前将被寄养儿童的费用发放给乙方； 10、根据被寄养儿童的情况对乙方进行相应的奖惩。 五、乙方的权利和义务 1、有申请寄养和解除寄养关系的自由； 18 DB22/T 2719—2017 2、有权对被寄养儿童提出选择意见； 3、有权了解被寄养儿童在院期间的医疗、康复、生活、学习、爱好等情况； 4、尊重被寄养儿童的人格尊严，保障被寄养儿童的合法权益，对被寄养儿童的不良行为及时进行 预防和矫治，促进被寄养儿童在情、能、智等方面的全面发展； 5、保障被寄养儿童的人身安全，避免出现意外事故； 6、根据家庭寄养服务中心的要求如实提供其家庭情况〔包括家庭成员及其文化程度、居住条件、 经济状况、家庭成员对寄养儿童的态度等〕，及被寄养儿童的成长情况〔包括饮食、睡眠、情绪变化、 身体发育、病史、与人交往等〕； 7、配合服务中心为不同年龄段的儿童，提供入托、入园、入学等受教育机会，并将其各种情况〔包 括原始记载资料〕提供给服务中心，存入被寄养儿童档案； 8、必须参加由甲方召集的有关寄养工作的培训，应按甲方的要求，限时进行整改，并将整改情况 及时向甲方报告； 9、对患病的被寄养儿童应及时安排医治，急症、重症、死亡及意外事故应及时采取有效措施，同 时报告寄养服务中心； 10、为残疾被寄养儿童提供适宜的康复训练和特殊教育活动； 11、必须参加甲方的考核，经考核不适宜继续寄养的，随时被解除寄养关系； 12、如被寄养儿童亲生父母、亲属通过合法手续认领或他人依法收养，乙方应无条件将被寄养儿童 送回福利院； 13、如主要照料人工作、联系方式和其他影响寄养活动的条件发生变化时，应以书面形式报告家 庭寄养服务中心，迁移居住地的应至少提前 1 个月以书面形式报告服务中心； 14、对寄养服务中心调查了解寄养家庭情况、探访被寄养儿童、组织被寄养儿童回院探访或体检 行为时应予以支持和配合； 15、寄养家庭对被寄养儿童的个人资料有保密的义务； 16、寄养家庭不得将被寄养儿童的各项费用挪作他用； 17、寄养期间寄养家庭不得以寄养儿童名义私自接受传媒的采访、录音、拍摄，如有违反，甲方 可以终止本协议。 七、协议的解除： 〔一〕法定解除： 1、单方面解除协议的，需提前十五天通知对方； 2、履约期间出现不可抗力事件； 3、出现其他法定解除协议事由。 〔二〕约定解除： 1、被寄养儿童被亲生父母、亲属通过合法手续认领或他人依法收养的； 2、乙方有本协议第四条第三款之行为的； 3、乙方约定的其他事由。 八、法律责任：有下列情形之一者，甲方有权代表福利院向司法机关提出追究乙方的法律责任： 〔一〕虐待、歧视被寄养儿童屡教不改的； 19 DB22/T 2719—2017 〔二〕借寄养名义拐卖寄养儿童的； 〔三〕教唆寄养儿童违法犯罪的； 〔四〕因寄养家庭的原因导致寄养儿童无故失踪或突然死亡的； 〔五〕已经解除寄养关系，但拒不交回被寄养儿童的； 〔六〕对被寄养儿童有其他违法犯罪行为的。 九、本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商决定。 十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字盖章后生效。 甲方： （签字盖章） 年 20 月 日 乙方签字： 年 月 日 DB22/T 2719—2017 JJ 附 录 J （资料性附录） 福利机构儿童家庭寄养协议书（续签） 福利机构儿童家庭寄养协议书（续签） 甲方将 委托乙方 养护，寄养家庭地址及电话均未变更。各方权利及义务详见儿 童进入寄养家庭时签订的《福利机构儿童家庭寄养协议书》 ，各方应继续遵守及严格执行。 家庭寄养协议有效期自 年 月 日 始至 年 月 日止，主要照料人劳务费每月 元（包括儿童的伙食、零用、衣物、门诊医药费及各项杂费，不包括儿童住院治疗费用）。 甲方： （签字盖章） 乙方签字： 年 月 日 年 月 日 注：如果家庭地址及电话有变更，请填写： 地址变更为： 电话变更为： 21 DB22/T 2719—2017 KK 附 录 K （资料性附录） 寄养儿童身体情况月统计表 寄养儿童身体情况月统计表见表K.1。 表K.1 寄养儿童身体情况月统计表 寄养儿童身体情况月统计表 姓名： 性别： 寄养结束日： 出生年月： 寄养日期： 身体状况： 年 身高 坐高 头围 胸围 足长 体重 牙齿 体检人 月份 1月 cm cm cm cm cm kg 颗 2月 cm cm cm cm cm kg 颗 3月 cm cm cm cm cm kg 颗 4月 cm cm cm cm cm kg 颗 5月 cm cm cm cm cm kg 颗 6月 cm cm cm cm cm kg 颗 7月 cm cm cm cm cm kg 颗 8月 cm cm cm cm cm kg 颗 9月 cm cm cm cm cm kg 颗 10 月 cm cm cm cm cm kg 颗 11 月 cm cm cm cm cm kg 颗 12 月 cm cm cm cm cm kg 颗 统计人签字： 22 主要照料人签字： 备注 DB22/T 2719—2017 LL 附 录 L （资料性附录） 家庭融合情况记录表 家庭融合情况记录表见表L.1。 表L.1 家庭融合情况记录表 家庭融合情况记录表 寄养儿童姓名 主要照料人姓名 融合时间 年 月 日 至 记录时间 年 月 日 年 月 日 地点 第 次 互动 状况描述 分析 结论 □ 继续融合 □ 可进入寄养家庭 社会工作师（或家 庭寄养工作人员） 日期 年 月 日 签名 23 DB22/T 2719—2017 附 录 M （资料性附录） 家庭寄养联席会议记录表 家庭寄养联席会议记录表见表M.1。 表 M.1 家庭寄养联席会议记录表 儿童姓名 教师（主要照料人）姓名 问 题 解 决 方 案 年 月 日 年 月 日 效 果 参与人员签名： 主持人签名： 24 DB22/T 2719—2017 MM 附 录 N （资料性附录） 寄养儿童探访报告（幼儿园或学校） 寄养儿童探访报告（幼儿园或学校）见表N.1。 表 N.1 寄养儿童探访报告（幼儿园或学校） 探访人签名： 儿童姓名 被探访教师签名： 探访日期： 年 月 日 电话□ 探访方式 幼儿园□ 学校□ 优 点 不 足 建 议 不足改正情况： 年 月 日 25 DB22/T 2719—2017 NN 附 录 O （资料性附录） 寄养儿童探访报告（家庭） 寄养儿童探访报告（家庭）见表O.1。 表 O.1 寄养儿童探访报告（家庭） 探访人签名： 家长签名： 探访日期： 年 儿童姓名： 月 日 编号： 出生日期： 入院日期： 寄养日期： 要求：干净、整洁、无杂物、无安全隐患，物品摆放整齐，满足儿童需要。 居住环境 卧室 是□ 否□ 需要改善： 活动区 是□ 否□ 需要改善： 厨房 是□ 否□ 需要改善： 卫生间 是□ 否□ 需要改善： 要求：适合儿童、充足、安全卫生，食用时间合理。 食品（奶粉、辅食、 需要改善： 主食、副食、水果、 是□ 饮食 否□ 点心等） 生、熟食储存、加 工分开 餐具、水杯 是□ 否□ 是□ 否□ 排泄 次数/天 洗澡 次数/周 睡眠 时间（起床： 午睡： 需要改善： 需要改善： 性质 训练 需要改善： 方式 习惯 需要改善： 晚上： ） 需要改善： 安全隐患（水、电、燃气、食品、 药品） 是□ 否□ 需要改善： 观察记录（儿童与主要照料人及配偶情感依恋形成情况、儿童成长状况）： 需要改善： 邻里关系： 需要改善： 其他： 需要改善： 总结： 探访人进入家庭时间： 26 探访人离开家庭时间： 习惯 DB22/T 2719—2017 家庭探访照片粘贴处 27 DB22/T 2719—2017 OO 附 录 P （资料性附录） 优秀寄养家庭评选标准 优秀寄养家庭评选标准见表P.1。 表 P.1 优秀寄养家庭评选标准 项目 细则 1.儿童出勤情况。 计分标准 该家庭儿童上课全勤计 10 分，缺勤一次扣 0.5 分。 而产生的缺勤不计在内。 2.主要照料人每月例会出勤 全勤计 12 分，缺勤一次扣 4 情况。 分。 出勤情况 备注 因院内安排儿童手术或回院 全勤计 10 分，缺勤一次扣相 3.参加活动情况。 应分数，每次扣除分数按照 10 分除以该季度活动次数 计算。 1.课堂检查：儿童上课前， 由工作人员对儿童仪容仪表 进行评分，分为头发、面部、 仪容仪表和居住环境 手、衣着四项。 2.工作人员每月走访家庭， 对儿童居住环境进行评分， 分为墙面、地面、床铺、物 品摆放四项。 1.身体指标：测量当年儿童 在家庭期间每月身体指标， 包括：身高、体重、头围、 胸围、坐高、足长、牙齿数。 满分 10 分；每项 2.5 分；每 一季度取该家庭儿童平时评 分的平均分。 满分 10 分；每项 2.5 分；每 一季度取每月评分的平均 分。 满分 15 分，无提高，计 5 分，一般计 10 分，明显提高 计 15 分。 一般疾病：感冒、咳嗽、发 身体发育状况 2.患病情况：当年儿童因疏 于照料而患病。 满分 10 分，患一般疾病一 烧、轻微磕碰等；较严重疾 次，扣 1 分；患较严重疾病 病：烫伤、烧伤、冻伤、骨 一次，扣 10 分。 折、甲型H1N1流感、手足口 病等。 3.儿童患病时及时通知寄养 满分 3 分，儿童患病，未及 员。 时通知寄养员，扣 3 分。 院内随时派人到家庭进行抽 抽查结果 查，检查居室环境、儿童身 体发展、认知能力等情况。 28 满分 20 分，一般计 10 分， 良好计 16 分，优秀计 20 分。 DB22/T 2719—2017 PP 附 录 Q （资料性附录） 接报家访记录表 接报家访记录表见表Q.1。 表Q.1 接报家访记录表 接报家访记录表 举报人姓名 联系方式 举报事间 年 月 日 被举报主要照料人 姓名 举报内容 核查情况记录 属实性 记录人签名 属实 □ 非属实 □ 日期 年 月 日 29 DB22/T 2719—2017 附 录 R （资料性附录） 家庭寄养结案评估表 家庭寄养结案评估表见表R.1。 表 R.1 家庭寄养结案评估表 家庭寄养结案评估表 主要照料人 儿童姓名 姓名 档案编号 配偶姓名 家庭住址 家庭环境 观 察 儿童状态 记 录 家庭互动 关于儿童的离去 沟 通 关于寄养经历 记 录 关于 未来 寄养儿童为中心的家庭关系图 评估结论 口按时结案 综合分析 口结案前需解决__________________________________问题 社会工作师 （或家庭寄养 工作人员）签 名 30 日期 DB22/T 2719—2017 QQ 附 录 S （资料性附录） 家庭寄养结案报告表 家庭寄养结案报告表见表S.1。 表 S.1 家庭寄养结案报告表 家庭寄养结案报告表 儿童姓名 编号 寄养时间 寄养家庭 从 到 主要照料人姓名 年龄 配偶姓名 年龄 家庭地址 家庭其他成员简介 寄养经过描述 预计结案时间 结案缘由 结案过程描述 社会工作师结语 社会工作师（或家庭 寄养工作人员）签名 日期 31 DB22/T 2719—2017 结案评估粘贴照片处 _________________________________ 32