附件4：湛江市工程建设项目审批申请表（工程建设许可阶段）.doc

湛江市工程建设项目审批申请表 （工程建设许可阶段） 申请时间： 年 月 日 企业加盖印章处 一、建设单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码 或工商注册号） 法人代表 姓名 联系电话 通讯地址 二、授权委托书 受委托人 姓名 受委托人身份证号码 联系电话 通讯邮箱 三、建设项目基本情况 项目名称 项目代码 建设地点 建设性质 项目总投 资 资金来源 1.新建 2.扩建 3.改建 4.其他 项目类别 1.政府投资建筑类 2.政府投资市政类 3.社会投资建筑类 4.社会投资市政类 5.带方案出让类 建设规模 及内容 建筑面积： 平方米 占地面积： 平方米 我单位（个人）承诺所提交的申报材料内容客观、数据准确、真实反映有关情况，并承诺在工程建 信用承诺 设中依照规划批准的内容和各项要求进行建设。如有违反，我单位（个人）自愿承担由此产生的法律责 书 任和经济责任。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申请资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责， 自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可 的，将依法予以撤消。 （初步设计概算） 企业投资项目备案 固定资产投资项目节能审查 建设工程规划 政府投资项目审批 类许可证核发（建筑类） 建设工程规划类许可证核发（市政类） 乡村建设规划许可证核发  国有建 设用地供地审核 应建防空地下室的民用建筑项目许可 易地修建防空地下室的民用建筑项目许可 大 中型建设工程初步设计审查 超限高层建筑工程抗震设防审批 房屋建筑和市政基础设施工程招标投标 情况报告备案 建设工程招标文件备案 金属冶炼建设项目安全设施设计审查 危险化学品建设项目安 申办事项 全条件审查 危险化学品建设项目安全设施设计审查 市管权限的地名命名审核、审批 水利工程初步设 计文件审批 占用农业灌溉水源、灌排工程设施审批 水利工程管理和保护范围内新建、扩建、改建的工 程建设项目方案审批 洪水影响评价审批 取水许可 生产建设项目水土保持方案审批 港口岸线使 用审批（港口非深水岸线使用审批） 入河排污口设置审核 建设项目环境影响评价文件审批 文物保护 单位文物保护工程许可 在宗教活动场所内拟改建或者新建建筑物改变现有布局和功能的审核 涉及国 家安全事项的建设项目审批 申办说明 建设类别 1.基建 2.更改 项目建设期间预计带动 项目建成投产后预 就业岗位 计带动就业岗位 行业代码 企 业 投 资 项 目 备 案 项目总投资 总投资： 万元 自有资金： 万元 项目资本金： 万元 国内贷款： 万元 其中：土建投资： 万元 股票债券： 万元 设备及技术投资： 万元 其他资金： 万元 进口设备用汇： 万美元 计划开工时间 计划竣工时间 注：资金来源构成中，1.自有资金包括：企业折旧、资本金、资本公积金、盈余公积金等按财务制度归企业单位支配的各 种自有资金；其他资金是指前述 4 项资金以外的资金，如无偿捐赠等；2.出资方式包括货币资金、实物、工业产权、非专 利技术、土地使用权等。 特别提醒： 1.申报企业在办理备案时，应当承诺拟备案项目符合法律法规、产业政策、不属于负面清单所列禁止准入项目，提交 的备案项目信息真实、完整、准确，并声明对所填报内容和提交资料的真实性、合法性、准确性、完整性负责。 2.按照国家有关规定，环境保护、国土资源、城乡规划、建设管理、银行等部门（机构）按照职能分工，对备案项目 依法独立进行审查和办理相关手续。 3.表格中的内容必需如实填写。 固定资 产投资 项目节 能审查 ××（节能审查机关）： 根据《中华人民共和国节约能源法》《中华人民共和国行政许可法》《广东省节约能源条例》 和《广东省企业投资项目分类管理和落地便利化改革实施方案》（粤府〔2018〕127号）的相关要 求，我单位承诺： 一、××项目节能报告符合国家发展改革委编制的《固定资产投资项目节能报告编制指南》 （2018年本）有关规范要求，涉及的节能报告分析评价范围与投资建设范围一致，项目主要能效 指标、综合能耗计算、能源消耗种类、用能工艺和用能设备均符合节能相关法律、法规、部门规 章、行业准入标准及规范。 关于做好××项目节能工 二、××项目的主要能效指标符合国家和省要求的新上项目单位产品能源消耗准入值（如无 作的承诺书（样式） 单位产品能源消耗限额准入值可参考，项目单位应当承诺项目主要能效指标要达到我省同行业单 位产品能源消耗先进值标准）；同时，承诺在国家和省的能耗限额标准发生变化时，按新的能耗 限额标准调整主要能效指标。（项目主要能耗指标见下表） 三、项目建设及运营期，我单位都将在项目建设地显著位置张贴承诺的主要内容，严格按照 承诺的项目能耗指标开展建设和运营，自觉配合相关监督检查，接受公众监督。 四、我单位对所提交材料和相关数据的真实性、合法性、准确性、完整性负责，并自愿接受 和配合节能审查机关的现场抽查。如未履行承诺，我单位愿意接受各级节能审查机关或节能监察 部门的行政处罚和失信惩戒。 特此承诺。 主要能源种类 计量单位 年需要实物量 折标系数 项目主要耗能品种 …… 项目年综合能源消费总量（tce） 当量值 等价值 折标煤量（tce） 指标名称 本项目 同类项目水平 （国家标准或我省标准或行业 标准中的最高标准） 对比结果 项目主要能效指标 …… 序号 应 建 防 空 地 下 室 的 民 用 建 筑 项 目 许 可 单体建筑名称 本 页 合 小 层数 首层建筑面 积（㎡） 基础埋深（m） 地下总建筑 地面建筑总面 其中工业厂房 面积（㎡） 积（㎡） 建筑面积（㎡） 备注 计 计 说明： 备注：1.应建人防面积，以本表提供数据作为核定依据； 2.本表应与建筑方案或施工图相一致，如不一致的，以本表数据为准； 3.建设单位要与设计单位认真核对后再填报，并对所填报的数据准确性负责。 单位工程名称 首层建筑面积（㎡） 层 数 基础埋深（m） 地上建筑面积（㎡）地下建筑面积（㎡） 易 地 修 建 防 空 地 下 室 的 发展改革局批文 城市规划局批文 民 用 地面总建筑面积 首层(或标准层)投影面积 ㎡ ㎡ 建 筑 ㎡ 负 层 防空地下室面积、层数 项 地下室总建筑面积 ㎡ ㎡ 负 层 目 1.桩基础承台顶面或地下室底板底面埋置深度小于 3 米（或者不足规定的地下室空间净高） 许 可 申请易地建设的原因 （ ） 2.应建防空地下室不满首层面积 （ ） 3.地质条件不适宜修建 （ ） 4.周边房屋或地下管道设施密集，施工困难 （ ） 5.地面总面积在 2000㎡以下 （ ） 6.应建人防工程面积不满 1000㎡ （ ） 6、工程规划布局可以调整等其他原因 （ ） 应交人防易地建设费： 市住建局: 关于 xxx 工程易地修建 防空地下室的申请 我单位位于 xx 区 xx 路 xx 号修建的 xxx 工程，业经发改部门批准立项（xxx），规划部门批 准建筑方案（xxx），基底面积 xxm2，总建筑面积 xxm2，地面层数 xx 层，依据《中华人民共和国 人民防空法》第二十二条、《广东省实施〈人民防空法〉办法》第九条、《湛江市人民防空工程 建设管理规定》等文件规定，现向你办申请易地修建防空地下室，请予审批。 大 中 型 设 建 计 审 设 查 工 程 初 步 地上 建设规模 地下 建设单位(盖章） （m2 或万元） 合计 设计单位 设计资质等级： 级 勘察单位 勘察资质等级： 级 建筑面积 设计单位 勘察单位 类，波速 液化判别 类型 持力层 名称 计算软件 计算参数 地上总重 剪力系数 (%) 自振周期 (s) 最大层间位移角 扭转位移比(偏心 5%) 覆盖层 液化等级 基础 结构类型 设防烈度 度( 设防类别 类 主楼 建筑高度和层数 地下 场地类别 超 限 高 层 建 筑 工 程 抗 震 设 防 审 批 万 m2 地下 地上 g)，设计 x 组 m(n= )出屋面 m(n= )相连裙房 m 平面尺寸 液化处理 和规则性 埋深 桩长(或底板厚度) 长宽比 竖向 承载力 规则性 高宽比 框架 框支层 梁 材料强度(范围) 墙 下部 周期折减 楼面刚度(刚□弹□分段□) 梁截面 标准层 地震方向(单□双□斜□竖□) 抗震等级 GE= X= Y= X： Y： T： 万 m2 平均重力 柱截面 墙厚 钢 梁 柱 支撑 墙、筒 加强层 错层 柱 楼板 剪压比 下部 中部 顶部 下部 中部 顶部 轴压比 轴压比 轴压比 轴压比 轴压比 轴压比 截面形式 长细比 X= (n= ) 对应扭转比 Y= (n= ) 对应扭转比 X= (n= ) 对应位移角 短柱 位置范围 剪压比 Y= (n= ) 对应位移角 穿层柱 位置范围 穿层数 1 2 3 转换层 波形峰值 时 程 分 析 剪力比较 位移比较 弹塑性位移角 框架承担的比例 大型屋盖 刚度比 X= (底部)，X = (顶部) Y= (底部)，Y = (顶部) X= (n= ) Y= (n= ) X= (n= ) Y= (n= ) 错层 连体 含连廊 加强层 位置 n= X 平层间距 数量 支座高度 竖向地震系数 多塔 数量 总剪力 Y= 上下偏心 X 竖向振动周期 尺寸 位置 X Y= 结构形式 局部(位置范围) 错层高度 倾覆力矩 X= X= Y 满布 数量 刚度比 转换梁截面 跨度 形式(梁□桁架□) Y 形式(等高□对称□大小不等□) Y 支座高度 支座连接方式 竖向地震系数 构件应力比范围 最大位移 (性能设计目标简述；超限工程设计的主要加强措施，有待解决的问题等等) 超限设计简要说明 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案机关 金 属 冶 炼 建 设 项 目 安 全 设 施 设 计 审 查 预评价报告备案号 建设项目生产能力 项目总投资预算 其中：安全设施投资预算 建设项目简介： 项目重大危险源，主要危险、危害因素： 危 危 险 险 化 化 学 学 品 品 建 建 设 设 项 项 目 目 安 安 全 全 条 设 件 施 审 设 查 计 审 查 万元 总投资 万元 项目有关情况简介： 申请事项 港 口 （ 非 深 水 ） 岸 线 使 用 审 批 安全投资 □深水岸线 □非深水岸线 申请岸线使用长度 申请岸线使用功能 申请岸线位置（显著地标） 码头前沿设计水深 □码头设施 □船台船坞 □其它设施 申请岸线使用期 主要建设内容 服务面积（km2） 取用水量（万吨/年） 服务人口 新建 排污口 企业 排污口 改建 设置类型 入 河 排 污 口 设 置 审 核 扩大 其他 连续 明渠（ ）、暗管（ ） 排放方式 入河方式 间歇 所在行政区： 排入水体名称： 排污口位置 市政 性 质 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 泵站（ ）、涵闸（ ） 潜没（ ）、其他（ ） 设计排污能力（吨/日） 排污口大小 工业废水排放量（吨/日） 年排放污水总量 生活污水排放量（吨/日） （万吨） 其它污水排放量（吨/日） 污水是否经过处理 处理方式 主要污染物排放浓度及排放总量 总 排放浓度 项目名称 （mg/l） 量（吨） 日排放总量 年排放总量 COD NH3-N 总磷 涉 及 国 家 安 全 事 项 的 建 设 项 目 审 批 项目外文名称 用地批号 规划许可批号 土地权属 建筑高度 层数 □宾馆饭店；□商住楼；□写字楼； 项目功能 □公寓；□别墅；□度假村；□其他 建筑性质 □新建 东至： 西至： 用地范围 南至： 北至： 文物保护单位名称 文物保护单位管理部门 文 物 保 护 单 位 文 物 保 护 工 程 许 可 拟建工程情况简介 □改建 □扩建 与文物保护单位的关系、 可能影响，及如何处理 申请取水理由及依据 年申请取水总量（万 m³） 水源类型 地表水（万 m³） □江河 □湖泊 □水库 □其他 年申请取水量（万 m³） 取水地点 （筑坝取水的应说明取水 口与大坝的相对位置，以 及大坝左、右岸的地名与 坐标） 取水方式 计量方式 水源名称： ______（以√标示取水口在左岸______或右岸______） 地点名称： ______省（自治区） ______县（市、区） ______ 乡（镇） 位置坐标：东经 ______ ° ______ ′ （坐标测量方法：____________ ______ ″，北纬 ______ ° ______ ′______ ） □蓄水 □蓄水 □蓄水 □蓄水 □引水 □引水 □引水 □引水 □提水 □提水 □提水 □提水 填写计量取水量的计量装置，应包括计量安装位置、厂家、型号及数量等。 最大取水流量(m³/s) 取 日最大取水量（m3/d） 水 许 可 地下水（万 m³） 水源类型 年申请取水量 （万 m3） □普通 □地热水 □矿泉水 □其他 ″ 取水地点 地点名称： ______省（自治区） ______县（市、区） ______ 乡（镇） （井群取水且较分散的在 位置坐标：东经 ______ ° ______ ′ 第 5 页分列各井口地点） （坐标测量方法：____________ 取水方式 ______ ″，北纬 ______ ° ______ ′______ ） □单井 □单井 □单井 □单井 □井群 □井群 □井群 □井群 □自流 □自流 □自流 □自流 计量方式 最大取水流量(m³/s) 日最大取水量（m3/d） 申请取水期限 物 在 改 宗 变 教 现 活 有 动 布 场 局 所 和 内 功 拟 能 改 的 建 审 或 核 者 新 建 的 建 筑 宗教活动场所名称 改建或者新建建筑物名称 预计施工时间 申请理由 自 年 月 场所类 别 日至 年 月 日 佛教 □道教 □伊斯兰教 □基督教 □天主教 建筑物 建筑物占地面积 用途 （㎡） ″