食管平滑肌瘤临床路径.pdf

食管平滑肌瘤临床路径（2010 年版）一、食管平滑肌瘤临床标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）行食管平滑肌瘤摘除术（ICD-9-CM-3：42.32）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《胸心外科疾病诊疗指南（第二版）》（同济医学院编著，科学出版社）。 1.临床表现：多无明显症状，部分病例可有吞咽梗阻感等。 2.辅助检查：（1）上消化道钡剂造影：食管腔内充盈缺损，粘膜光滑；（2）胃镜可见表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病变；（3）胸部 CT 及增强可见食管壁局部增厚；（4）食管超声内镜提示肿瘤来源食管肌层。（三）选择治疗方案的依据。根据《胸心外科疾病诊疗指南（第二版）》（同济医学院编著，科学出版社）。手术治疗：经左胸入路或右胸入路行食管肿瘤摘除术。（四）标准住院日为≤14 天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：D13.0，M8890/0 食管平滑肌瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤4 天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）血型、凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）X 线胸片、心电图、肺功能；（4）胃镜、腹部超声检查；（5）上消化道钡餐、胸部 CT。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：血气分析、相关肿瘤标志物检查、超声胃镜、超声心动图、胸部 MRI 等。（七）预防性抗菌药物的选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院第≤5 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：经左胸入路或右胸入路食管肿瘤摘除术。 3.输血：视术中具体情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复≤9 天。 1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质；（2）X 线胸片、食管造影；（3）病理检查。 2.术后用药。（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。术后预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（2）静脉或肠内营养。（十）出院标准。 1.恢复饮食。 2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常。 4.胸片呈正常术后改变，无明显异常。 5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。 1.存在影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、食管胸膜瘘、胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。二、食管平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）行食管肿瘤摘除术（ICD-9-CM-3：42.32）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名住院第 1 天 □ □ □ □ □ 询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及检查申请单主管医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 □ 血型、凝血功能、肝肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 胃镜、腹部 B 超（肝胆脾胰肾、腹膜后） □ 胸部 CT、上消化道钡餐 □ 胸片、心电图、肺功能 □ 超声胃镜、血气分析（酌情） □ 其他医嘱 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 辅助戒烟 □ 呼吸训练 □无 □有，原因： 1. 2. 住院号：标准住院日 ≤14 天住院第 3-5 天（手术日）住院第 2-4 天 □ 上级医师查房 □ 术前评估及讨论，确定手术方案 □ 术前准备 □ 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权同意书长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 拟明日全麻下行食管平滑肌瘤摘除术 □ 术前禁食水 □ 术前留置胃管、尿管 □ 备皮 □ 备血 □ 术中用药 □ 必要时术前肠道准备 □ 其他医嘱 □ □ □ □ □ □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者禁饮食 □ 呼吸功能锻炼 □ 术晨留置胃管、尿管 □ 术后密切观察患者病情变化 □ 记录 24 小时出入水量 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项长期医嘱： □ 胸外科特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 心电监护 □ 持续胃肠减压，记量 □ 胸管引流，计量 □ 持续导尿，记 24 小时尿量 □ 静脉应用抗菌药物 □ 静脉营养 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 镇痛药物 □ 其他医嘱时间主要诊疗工作重点住院第 4-8 天（术后第 1-3 天）住院第 5-13 天（术后第 2-10 天）住院第 8-14 天（出院日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 观察生命征、引流量、呼吸音 □ 帮助患者咳嗽、咳痰，必要时床边纤支镜吸痰 □ 视情况拔尿管 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 视病情复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质及血糖 □ 视情况术后 3-5 天拔除胸腔引流管 □ 术后第 3-5 天行食管造影 □ 视情况拔胃管，逐步恢复饮食 □ 视情况停抗菌药物和静脉营养长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 停引胸腔流记量 □ 停胃肠减压、记量 □ 肠道排气后予肠内营养 □ 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 ◎禁食 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 拔胸腔引流管 □ 换药 □ 胸片 □ 血常规、肝肾功能、电解质、血糖 □ 碘过敏试验 □ 食管造影 □ 拔胃管 □ 其他医嘱 □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 住院医师完成出院小结、病情证明单、病案首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 □ 视切口愈合情况拆线 □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 停记尿量 □ 停吸氧 □ 停心电监护 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 拔尿管 □ 其他医嘱医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名密切观察患者病情变化指导术后呼吸训练术后心理与生活护理指导恢复饮食长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 □ 其他医嘱临时医嘱： □ 切口换药 □ 切口拆线 □ 通知出院 □ 出院带药 □ 其他医嘱密切观察患者病情变化指导术后呼吸训练术后心理与生活护理指导恢复饮食帮助患者办理出院手续康复宣教 □无 □有，原因： 1. 2.