宿迁市长期护理保险实施细则（征求意见稿）.doc

宿迁市长期护理保险实施细则（征求意见稿）第一章第一条总则【制定依据】为规范长期护理保险管理，提高长期护理保险资金使用效率，保障失能人员基本生活照料，根据《市政府关于建立长期护理保险制度的意见》（宿政发〔2019〕号) 精神，制定本实施细则。第二条【保障范围】长期护理保险（以下简称“长护保险”）覆盖我市所有城镇职工基本医疗保险（以下简称为“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称为“居民医保”）参保人员。第三条【职责分工】长护保险基金实行市级统筹，业务分级负责。市医疗保障局负责长护保险政策制定并组织实施。各县区（含市经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区、苏州宿迁工业园区，下同）医疗保障职能部门负责辖区内长护保险政策实施工作。市、县区医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责长护保险具体经办服务工作。未设立医保经办机构的县区，其辖区内长护保险业务由市医疗保障局按照就近、便利的原则指定邻近县区医保经办机构办理，也可由市医保经办机构直接办理。 1 第四条【购买服务】医保经办机构通过招标的方式，委托商业保险机构（以下简称承办机构）承办长护保险各项经办工作。第二章第五条参保管理【参保登记】我市基本医疗保险参保人员同步参加长护保险，办理基本医疗保险参保登记同步办理长护保险参保登记。第三章第六条基金筹集【基金来源】长护保险基金通过个人缴费、财政补助、基本医疗保险统筹基金划转和接受社会捐助等途径筹集。第七条【缴费标准】长护保险基金按年度筹集使用，首年度筹资标准为每人 60 元，其中个人缴费 20 元，基本医疗保险统筹基金划拨 20 元，财政补助 20 元。财政补助由市、县（区）财政分担，按照市 30%、县（区）70%的分担比例从年度预算中安排。市医疗保障局会同市财政局根据长护保险基金的运行情况适时调整筹资标准。第八条【缴费方式】参保人员不单独缴纳长护保险费用。职工医保参保人员个人缴费由医保经办机构于每年初从其个人账户中划拨；居民医保参保人员个人缴费与居民医保费合并缴纳，每年初由医保经办机构划拨；新参保人员长护保险个人缴费部分由医保经办机构在其缴纳居民医保费的次月划拨。年度内发生职工医保、居民医保参保关系互转的，不重复缴费。财政补助和基本医疗保险基金划转部分于每年初按照参保 2 人数进行划转，年底按照基本医疗保险实际参保人数进行清算。其中县（区）财政部门按规定将长护保险财政分担部分上解到市长护保险基金财政专户。第四章第九条待遇享受条件及标准【待遇条件】因年老、疾病、伤残等导致肢体重度失能，丧失生活自理能力持续 6 个月以上，经失能评估确认后，从评估结论下达的次月起，享受长护保险待遇。长护保险待遇与基本医疗保险待遇同步享受，因各种原因中止享受医保待遇的，长护保险待遇同步中止。第十条【服务人员】提供长护保险服务的人员（以下简称 “服务人员”），应当是执业护士或其他具有专业护理技能的人员。参保人员亲属、邻居等人员经培训后，可以为失能参保人员提供护理服务。第十一条【服务形式】长护保险服务形式包括入住护理、上门护理、居家护理三种：（一）入住护理。是指各类医疗机构、养老服务机构、残疾托养服务机构、专业护理机构等为入住的参保人员提供护理服务。（二）上门护理。是指各类医疗机构、养老服务机构、残疾托养服务机构、专业护理机构等派出服务人员上门为参保人员提供护理服务。（三）居家护理。是指经参保人员或者监护人指定的符合条件专业人员提供护理服务。参保人员应在申请评估时选择前述三种护理服务形式的一 3 种。享受长护保险待遇后需要调整服务形式的，应提前 10 日向承办机构备案，承办机构根据备案及时变更支付方式和标准。第十二条【服务内容】护理机构以及护理人员根据《长期护理险护理项目清单》（附件 1）的内容和标准提供护理服务，护理费用由长护保险基金和参保人员共同支付，长护保险基金按照定额支付护理费用，个人支付部分不超过护理费用的 30%，超出服务清单范围的费用由参保人员自付。市医疗保障局会同市民政局、市卫生健康委、市财政局，根据我市经济发展水平和基金运行情况以及国家相关规定，适时调整《长期护理险护理项目清单》的内容和标准。第十三条【支付标准】长护保险基金支付实行定额付费，按天计算。具体标准为： 1.入住护理的，按每天 40 元标准支付。享受医保住院待遇期间不享受长护保险待遇。 2.上门护理的，按每天 40 元标准支付。 3.居家护理的，按每天 30 元标准支付。市医疗保障局会同财政局根据长期护理服务内容、基金收支等情况适时调整支付标准。第十四条【不予支付情形】以下费用长护保险基金不予支付：（一）应当从其他社会保险基金支付的；（二）应当由第三人支付的；（三）应当由公共卫生支付的； 4 （四）在境外发生的费用；（五）法律法规规定不予支付的其他情形。第十五条【中止待遇情形】参保人员发生以下情形的，停止享受长护保险待遇：（一）停止享受基本医疗保险统筹待遇的；（二）身体功能恢复，不再符合失能标准的；（三）已死亡的；（四）其他应当停止享受长护保险待遇的情形。第十六条【重复待遇情形】参保人员属于《市政府办公室关于建立失能特困老人集中供养护理制度的意见》（宿政办发〔2016〕48 号）和《关于印发宿迁市残疾人托养服务规范（试行）的通知》（宿残联发〔2014〕90 号）规定的集中供养和托养护理对象的，其护理待遇与长护保险待遇不重复享受。集中供养和托养护理待遇低于长护保险待遇标准的，按照长护保险待遇标准执行；集中供养和托养护理待遇高于长护保险待遇的，长护保险基金支付后的不足部分，由集中供养和托养护理经费支付。第五章第十七条服务机构管理【服务机构】我市范围内医疗机构、养老服务机构、残疾人托养机构、专业护理机构等，均可申请成为我市长护保险协议服务机构（以下简称服务机构）。第十八条【管理方式】医保经办机构对服务机构实行协议管理，参照基本医疗保险协议管理相关规定，由医保经办机构、 5 承办机构与服务机构签订三方服务协议，明确各方权利义务。第十九条【协议内容】全市执行统一的长护保险协议，长护保险协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约责任、协议时效、争议处理等。协议文本应报市医疗保障局备案。第六章第二十条经办服务和承办管理【市级医保经办机构】市医保经办机构负责以下工作：（一）全市长护保险基金管理；（二）承办机构的招标、管理和考核；（三）对辖区内服务机构的评估、管理和考核；（四）指导各县区长护保险经办工作；（五）其他与长护保险相关的经办工作。第二十一条【县区医保经办机构】各县区医保经办机构负责以下工作：（一）辖区内长护保险基金管理；（二）对辖区内承办机构的管理和考核；（三）对辖区内服务机构的评估、管理和考核；（四）市医疗保障局指定的其他长护保险经办工作。第二十二条【承办机构】承办机构负责以下工作：（一）政策宣传、咨询；（二）人员实名制管理； 6 （三）待遇支付；（四）护理机构以及服务人员的培训与指导；（五）护理服务质量的评估与监督；（六）服务机构费用结算；（七）失能评估申请办理、评估费用支付及档案管理等工作。市医疗保障局可以根据工作需要，指定承办机构办理其他长护保险业务工作。第二十三条【招标方式】市医保经办机构可通过购买服务的方式委托保险经纪机构对承办机构进行招标和考核评估。医保经办机构与承办机构签订长护保险承办服务协议，期限一般为 3 年。长护保险承办服务协议应当报市医疗保障局备案。第二十四条【招标方案】全市长护保险分为市本级、沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区六个承办区域，招标得分最高的承办机构为全市长护保险主承办机构，负责承办市本级长护保险业务，并与其他承办机构按照得分高低在各县区中依次选择承办区域。主承办机构负责全市长护保险信息系统建设、长护保险承办业务培训等工作，其他承办机构不能继续办理长护保险工作时，由主承办机构接管相关承办工作。第二十五条【承办管理】市医保经办机构根据预算按季向各县区拨付长护保险费用。县区医保经办机构按季度将长护保险基金预拨给承办机构，用于支付长护保险待遇。每年初医保经办机构对承办机构上年度承办服务协议履行情况进行考评。根据考 7 核结果确定承办机构管理费用标准，具体内容在承办协议中约定。长护保险基金当期筹资减去当期待遇支出剩余部分与当期筹资的比值在 5％以内的，作为承办机构管理费用，超出部分及时转回市长护保险基金财政专户，作为结余滚存使用。长护保险基金当期筹资减去当期待遇支出剩余部分赤字的，评估费用及赤字部分由长护保险基金承担，其他承办机构管理费用自行承担。第七章第二十六条待遇申请和失能评估【评估机构】各地长护保险失能评估委员会办公室（以下简称评估办公室）具体负责各地长护保险失能评估工作。第二十七条【评估专家】市长护保险失能评估委员会建立失能评估专家库以及评估员库。专家、评估员由其所在服务机构推荐，其中专家一般应当具有医疗技术专业高级职称，评估员一般应当从事相关专业工作 2 年以上。第二十八条【评估程序】失能评估分为初评和复评。参保人员就近选择服务机构提出失能评估申请，服务机构不得拒绝参保人员申请。服务机构收到申请后，应当在 3 日内日安排评估员对参保人员进行初评。经初评参保人员未达到重度失能标准的，服务机构应当向参保人员告知有关情况。达到重度失能标准的，应及时将初评结果报送评估办公室。评估办公室组织复评确认，10 个工作日内完成复评。复评 8 结果作为支付长护保险待遇的依据。第二十九条【异议处理】参保人员对评估结果有异议的，医保经办机构应当组织失能评估专家进行评估鉴定，并定期将结果反馈参保人员。参保人员身体情况发生变化的，可在鉴定结论作出 6 个月后重新申请失能评估。第三十条【评估标准】在国家和省未公布失能评估鉴定标准前，以《日常生活活动能力评定量表》（见附件 2）作为我市长护保险失能评估鉴定标准。第三十一条【评估费用】初评费用暂按 10 元/人次，复评费用暂按 50 元/人次确定。评估费用从承办机构管理费用中列支，并按月向评估员和专家支付。第八章第三十二条费用结算【费用结算】入住护理和上门护理的，由参保人员和长护保险基金分别向服务机构支付护理费用，其中长护保险基金支付的部分，由承办机构按月与服务机构结算。居家护理的，长护保险基金支付的费用由承办机构按月支付给参保人员。第九章第三十三条监督管理【监督主体】市医疗保障局以及各县区医疗保障职能部门对医保经办机构、承办机构以及服务机构开展长护保险工作情况实行监督检查。第三十四条【法律责任】医保经办机构、承办机构以及服务机构存在违法违规行为，造成长护保险基金损失的，医疗保障部门应责令整改，追回相关费用；情节严重的，应当暂停其开展 9 长护保险相关业务，终止服务协议；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。第十章附则第三十五条本实施细则由市医疗保障局负责解释。第三十六条本实施细则自 2020 年 1 月 1 日起施行。附件：1.长期护理险护理项目清单 2.日常生活活动能力评定量表附件 1 长期护理险护理项目清单序服务项目服务内容频次号 1 2 注头面部清洁、梳让护理对象选择舒适体位，帮助其清洁面 1 次/ 理（包括洗脸、部、梳头、润肤护理，为男性护理对象剃日剃须、梳头等）须。头发清洁根据护理对象头发、头皮的评估结果，协 1 次/ 助护理对象选择舒适体位，帮助护理对象周清洗头发，特殊情况进行灭虱护理。 3 备口腔清洁（包括根据护理对象的生活自理能力，鼓励并协 2 次/ 刷牙、漱口、清助有自理能力或上肢功能良好的半自理护日 10 洁义齿等）理对象采用漱口、自行刷牙的方法清洁口腔；对不能自理的护理对象采用棉棒擦拭、棉球擦拭清洁口腔。 4 5 手部、足部清洁指/趾甲护理根据护理对象的病情，手、足部皮肤情况， 1 次/ 选择适宜的方法给予清洗手和足部。日根据护理对象的病情、意识、生活自理能 1 次/ 力以及个人卫生习惯，选择合适的工具对周指/趾甲适时进行护理。 6 会阴清洁根据护理对象会阴部有无伤口，鼓励并协 2 次/ 助护理对象完成会阴部的擦洗或冲洗。每日日两次的护理可和擦浴合并。 7 温水擦浴根据护理对象病情、生活自理能力及皮肤 2 次/ 完整性等，选择适当时间进行温水擦浴，日根据需要涂抹护肤用品。 8 9 沐浴根据护理对象病情和自理能力选择适宜的 1 次/ 沐浴方式，如坐浴。周协助进食（水）根据护理对象的病情、基本饮食类别、液 3 次/ 及指导体出入量、自行进食能力、个人喜好、习日惯，选择恰当的送餐方式、餐具、进餐体位、食品种类、饮食类别，指导护理对象摄入充足的水分和食物。 10 协助更衣及指导根据护理对象的病情、意识、肌力、活动和合作程度、有无肢体偏瘫及手术、引流管，选择适合的更衣方法为护理对象穿脱 11 PRN 或更换衣物，必要时可根据病人需求穿鞋袜 11 协助大小便及指导根据护理对象病情和自理能力，选择轮椅、 1 次/ 助行器、拐杖等不同的移动工具，协助护日理对象如厕。 12 失禁照护及指导为大小便失禁的护理对象进行护理，保持 PRN 局部皮肤的清洁，增加护理对象舒适。 13 整理床单根据护理对象需求，为护理对象采用适宜 1 次/ 的方法整理床单位以及床边物品的整理和日摆放。 14 协助有效咳嗽根据护理对象的病情、有无手术、引流管、 PRN 骨折和牵引等，选择合适的翻身频次、体位、方式帮助护理对象翻身拍背，促进排痰。 15 协助床上体位移根据护理对象的病情、肢体活动能力、年动龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨 PRN 折和牵引等，协助适度移动。 16 协助使用辅助器根据护理对象病情和需求，选择适宜的移具移动动方式（搀扶、拐杖、助行器、轮椅、平 PRN 车等），帮助护理对象在室内或住宅附近进行平地移动、登楼等。一般为 30min，如果有户外活动可增加到 60min。 17 协助使用热水袋根据护理对象病情、生活自理能力、认知等物品保暖精神状态，协助使用热水袋等物品保暖， 12 PRN 配有保护套防止烫伤。 18 安全防护及指导根据护理对象病情、生活自理能力、认知（包括跌倒、坠精神状态，布置安静、安全的睡眠环境（含 PRN 床、烫伤、噎食、防坠床设施、约束带、防烫伤、肢体功能误吸、窒息、走位）。失等防护及指导） 19 压力性损伤预防对易发生压疮的护理对象采取定时翻身、及指导气垫减压等方法预防压疮的发生。为护理 PRN 对象提供心理支持及压疮护理的健康指导。附件 2 日常生活活动能力评定量表评估项目具体评价指标及分值 0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 1.卧位状态 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主左右翻身 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分个体可以独立地完成床椅转移 1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2.床椅转移 2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助 3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助 4分个体在床椅转移时完全依赖他人 13 分值评估项目具体评价指标及分值 0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他 3.平地步行人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分无法步行，完全依赖他人 0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地 1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导 2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量 4.非步行移动接触式帮助 3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助 4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 0 分正常完成日常活动，无疲劳 1 分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 5.活动耐力 2 分完成日常活动比较费力，经常疲劳 3 分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳 4 分不能完成日常活动，极易疲劳 0分不需要帮助 6.上下楼梯 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 14 分值评估项目具体评价指标及分值 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 7.食物摄取 2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主 3分需要喂食，喂食量超过一半 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分不需要帮助 8.修饰：包括刷 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成牙、漱口、洗脸、 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主洗手、梳头 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 9.穿/脱上衣 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分不需要帮助 10.穿/脱裤子 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 15 分值评估项目具体评价指标及分值 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 11.身体清洁 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 12.使用厕所 2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 0分每次都能不失控 1分每月失控1-3次左右 13.小便控制 2分每周失控1次左右 3分每天失控1次左右 4分每次都失控 0分每次都能不失控 1分每月失控1-3次左右 14.大便控制 2分每周失控1次左右 3分每天失控1次左右 16 分值评估项目具体评价指标及分值分值 4分每次都失控 0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成 15.服用药物 2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药 3分主要依靠帮助服药 4分完全不能自行服用药物备注：0 分为完好，生活可自理；1-20 分为轻度失能，生活基本自理； 21-40 分为中度失能，生活需要帮助；41-60 分为重度失能，生活需要很大帮助或完全依赖。 17