申请重新签发《适任证书》许可具体格式.docx

申请重新签发《适任证书》许可 1. 依据 《中华人民共和国船员条例》（国务院令第 726 号）、《中华人 民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则》(中华人民共和国交通运 输部令 2015 年第 21 号)。 2.受理条件 依据《中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则》第十 六条、第十七条的规定，持证人在《适任证书》有效期届满前 1 年 内向具有原《适任证书》发证权限的发证机构申请《适任证书》重新 签发的，除应当符合内河船舶船员适任岗位健康标准且任职表现和安 全记录良好外，在《适任证书》有效期内的水上服务资历还应当符合 下列情形之一：（一）任职与其《适任证书》所载类别、职务资格相 对应，累计不少于 12 个月；（二）任职与其《适任证书》所载类别、 职务资格相对应，自申请之日起向前计算 6 个月内累计不少于 3 个 月；（三）《适任证书》持证人的任职与其《适任证书》所载类别相 对应，但职务低一级，或者与其《适任证书》所载职务资格相对应， 但类别低一级，累计不少于 12 个月。有下列情形之一，持证人向具 有原《适任证书》发证权限的发证机构申请《适任证书》重新签发的， 除应当符合内河船舶船员适任岗位健康标准外，还应当通过交通运输 部海事局规定的同类别同职务资格的内河船舶船员实际操作考试： 1 （一）持证人在《适任证书》有效期届满后 5 年内申请重新签发； （二）持证人在《适任证书》有效期届满前 1 年内申请重新签发，但 不具有规定的水上服务资历。持证人在《适任证书》有效期届满 5 年后向具有原《适任证书》发证权限的发证机构申请《适任证书》重 新签发，除应当符合内河船舶船员适任岗位健康标准外，还应当通过 交通运输部海事局规定的同类别同职务资格的内河船舶船员适任考试。 3.材料审查 申请《适任证书》重新签发的，应当提交下列材料： （一）内河船舶船员适任证书申请表（原件 1 份） （二）申请人身份证明（原件 1 份、复印件 1 份） （三）最近 2 年内的符合内河船舶船员适任岗位健康标准的体 检证明（原件 1 份） （四）符合要求规格和数量的照片（原件 1 份） （五）船员服务簿（原件 1 份、复印件 1 份） （六）现持有的《适任证书》（原件 1 份） 需要通过内河船舶船员适任考试的，还应当提交相应的考试成绩证 明 2 内河船舶船员适任证书申请表 1.内河船舶船员适任证书申请表 姓名 初次申请： 身份证号码 张 三 7 X 3 X X X X X 19XX.XX.XX X X X X X X X 近 期 正 面 X 山东省济宁市 XX 县 XXXX 片 毕业院校 XXXX 大学 专业 XXXX 毕业时间 20XX.XX.XX 学历 XXXX 2 照 联系地址 填写 年 X 出生日期 136XXXXXXXX 类院校毕业生 5 X 男 联系电话 驾驶类或轮机 近 性别 色 寸 免 冠 白 底 彩 船 名 职 务 船舶总吨/ 任解职日期（年、月） 累计时间（月） 鲁济宁 XXXXX XX 主机功率 XXX/XXKW XXXX 年 XX 月--XXXX 年 XX 月 XX 月 水 上 资 历 最近 5 年是否发生负有主要责任的较大及以上等级水上安生事故： 提交村料清单 ☑无 □有 ☑ 申请人身份证明复印件 ☑ 申请人照片（ 电子 纸质 ） ☑ 申请人体检证明（原件） ☑ 船员服务簿复印件 □ 《适任证书》复印件 □ 船员适任培训证明（原件） □船员适任考试成绩证明（原件） □ 《适任证书》遗失情况说明 □ 其它 申请发证类型 现持适任证书 □晋升签发 □ 航线延伸签发 ☑ 重新签发 □ 污损补发 □ 院校毕业生考试发证 □ 3适用于 3000 总吨及以上内河船舶任职资格 □ 非统考转统考 类别/职务资格：XX □ 海船船员转内河船员 发证日期：XXXX 年 XX 月 □ 复转军人转内河船员 发证机构：XXXXX 海事局 航区（线）：XXXXXXXXX □ 渔船船员转内河船员 □ 内河引航员转内河船员 □ 其它 □ 遗失补发 按任职实际情况填 写 4 2.申请人身份证明 有效期内 5 3.最近 2 年内的符合内河船舶船员适任岗位健康标准的体检证明 内河船舶船员体检证明 出生 姓名 申 请 人 信 息 申 请 人 填 报 事 项 籍 贯 性别 日期 身份 证明 名称 号码 □船长和驾驶部 所在 □轮机部 联系电话： □其他 部门 本人如实申告，不具有下列疾病或者情况： 申 告 事 项 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病 照 片 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人签名： 医 身 高 疗 机 体 （医疗机构盖章） 左眼: 视 重 力 右眼: 6 构 色盲 （有□ 色 填 无□） 色弱（有□ 无□） 觉 年 夜盲症（有□ 月 日 无□） 写 左耳: 事 听 上肢: 力 四 肢 右耳: 项 下肢: 语言表 血 压 达能力 眼病及 其 医师结 论 □符合 他 医师 签名 □不符合 内河船舶船员身体条件要求 检查项目 合 格 标 准 船长和驾驶部船员：双眼裸视力 4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达 4.9(0.8)及以上； 视 力 轮机部船员：双眼裸视力 4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达 4.8(0.6)及 以上。 其他船员：按照轮机部船员标准。 船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格； 色 觉 轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。 7 听 力 血 压 两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向为合格。 血 压 不 高 于 18.66/12.0Kpa(140/90mmHg) ， 或 者 不 低 于 12.0/8.0Kpa （90/60mmHg）者为合格。 四 肢 语言表达能力 四肢无运动功能性障碍者为合格。 语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。 1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格； 眼病及其他 2．无申告事项所列疾病或情况者。 4.船员服务簿 8 9 10 5.现持有的《适任证书》 11