甬教工会〔2020〕88号《关于开展第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病医疗互助保障工作的通知》.pdf

宁 波 市 教 育 局 宁 波 市 教 育 工 会 文件 甬教工会〔2020〕88 号 关于开展第四期宁波市教育工会直属基层工会 会员重大疾病医疗互助保障工作的通知 各在甬高校及工会，各直属学校（单位）及工会： 前三期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病医疗互助 保障工作，在一定程度上减轻了在职教职工患各种重大疾病的医 疗负担，体现了教育系统大家庭的人文关怀，受到了广大教职工 的欢迎。为了让广大教职工享有更高品质的美好生活，经研究， 宁波市教育局将继续做好我市教职工重大疾病医疗互助保障工作， 特设立第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病医疗互 助保障金（以下简称“保障金”）,用于补助患重大疾病的保障对 象。具体事项通知如下： 一、参保对象 2020 年 4 月 30 日前在册的已参加宁波市级城镇职工基本医 — 1 — 疗保险的宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员 （含市教育局机关在职人员），和具有中级以上专业技术职称并 参加事业养老保险的民办教师。 二、保障期间 2020 年 5 月 1 日至 2023 年 4 月 30 日 三、保障范围 罹患重大疾病、宁波市门诊特殊病种与特定疾病（轻症）的 保障对象。 本期的保障范围在第三期的基础上，特别纳入符合宁波市门 诊特殊病种与特定疾病（轻症）。目前保障范围包括：80 种重大 疾病、8 种宁波门诊特殊病种、30 种特殊病种（轻症）（具体病 种定义详见附件 6-8）。 四、“保障金”的筹集 采取前几期保障金余额结转、可保未保教职工交纳、社会资 助的“保障金”的筹集办法： 1. 考虑到上几期基金结余，第三期参保人员自动延长三年。 2. 可保未保教职工按 150 元/人（可从会员个人、工会经费、 福利费列支）的标准缴费参加。 保障期结束后,保障金节余自动滚动累积到下一保障期。 五、保障待遇 本期的保障待遇由以下四部分组成，分别是： — 2 — （一）重大疾病、宁波市门诊特殊病种补充医疗。参保对象 在基本医疗保险认定的医疗机构治疗（包括住院、特定疾病门诊、 处方配药及住院前后相关门诊等，下同）所支出的合理且必需的 医疗费用（包括个人自费、个人自付、个人自负、个人承担等所 有医疗费用），和其他规定范围额度内开支，扣除医保报销范围 内统筹基金支付金额、公务员医疗补助、大病保险、工会互助保 险等各种医疗补助金后的剩余医疗费用，按自费医疗费用的 70%、 其他医疗费用的 100%的比例给付重大疾病补充医疗保障金。对于 因罹患上述疾病范围之一，在 6 个月内导致身故的参保对象，将 自费医疗费用的报销比例从 70%提高到 90%。 其他规定范围额度内开支包括：（1）同意转外地就医、住院 时，每次住院床位费超过基本医疗保险规定的限额以上支付部分、 来回交通费（含家属）、特需医疗服务费等各项费用，但保险期 间内累计以 2000 元为限。（2）病情危急情况下使用空中 120 直 升机急救发生的直升机救援费用（不含医疗费用）的 50%可列入 医疗基金支付，但保险期间内累计以 2 万元为限。 单次住院的自费医疗费用超过 6000 元的，须先经所在单位 （学校）书面盖章确认，然后由保险公司进行合理与必要性审核， 若保险公司认定不属于赔付范围内，则予以拒赔；对于保险公司 确认属于赔付范围的，报经宁波市教育工会审批确认（书面盖章） 后予以给付。 — 3 — （二）特定疾病（轻症）补充医疗。参保对象在基本医疗保 险认定的医疗机构治疗（包括住院、特定疾病门诊、处方配药及 住院前后相关门诊等，下同）所支出的合理且必需的医疗费用（包 括个人自费、个人自付、个人自负、个人承担等所有医疗费用）， 和其他规定范围额度内开支，扣除医保报销范围内统筹基金支付 金额、公务员医疗补助、大病保险、工会互助保险等各种医疗补 助金后的剩余医疗费用，按自费医疗费用的 60%、其他医疗费用 的 100%的比例给付特定疾病（轻症）补充医疗保障金。 （三）重大疾病、宁波市门诊特殊病种治疗营养补助。参保 对象购买重大疾病所需的营养类药品、滋补品或相关器具等费用， 在该被保险人因重大疾病在保险期间内的医保报销范围内统筹基 金及大病保险支付金额的 20%额度内据实给付重大疾病营养补助， 但保险期间内累计以 5 万元为限。 （四）恶性肿瘤住院津贴。参保对象因罹患恶性肿瘤并因该 疾病在基本医疗保险认定的医疗机构住院治疗的，按每天 100 元 的津贴标准，根据实际住院天数给予恶性肿瘤护理津贴。单次住 院最多给付不超过 60 天，一年最多给付 180 天。挂床治疗的，一 经发现取消该项保障责任。 申请上述各项保障金时，参保对象须先到医保部门办理医保 结算（包括大病保险）和工会互助医疗保险的结报。当保障期间 累计给付的上述各项保障金达到 50 万元时，该参保对象的保障责 — 4 — 任终止。 六、“保障金”的管理 宁波市教育工会委托中国人寿保险股份有限公司宁波市分公 司对“保障金”采用基金方式进行管理，提供专业的服务，但不 承担基金盈亏。 七、有关要求 重大疾病医疗互助保障工作政策性强，涉及面广，时间紧、 任务重，各学校（单位）一定要精心组织，认真做好思想发动工 作，确保重大疾病互助保障工作的覆盖面。在集中参保期间，要 安排专人负责，做好有关政策解释和参保手续的办理。 本期参保工作截至 2020 年 6 月 30 日。 附件：1.第四期宁波市教育工会直属基层工会会员)重大疾病 医疗互助保障办法 2.第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病 医疗互助保障参保流程 3.第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病 医疗互助保障参保单 4.第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病 医疗互助保障参保人员名册 5.保险费开票说明 — 5 — 6.重大疾病病种范围及定义 7.宁波市门诊特殊病种 8.特殊病种（轻症） 宁波市教育局 宁波市教育工会 2020 年 5 月 20 日 — 6 — 附件 1 第四期宁波市教育工会直属基层工会 会员重大疾病医疗互助保障办法 随着社会生活节奏加快，工作压力增大，以及食品安全、环 境侵扰等带来的影响，近年来罹患重大疾病的教师不断增加，甚 至出现不少重大疾病患病教职工家庭因病致贫。为了体现教育系 统大家庭的人文关怀，弘扬中华民族慈善关爱的优良传统，减轻 教职工医疗负担，提高医疗保障水平，决定继续开展第四期宁波 市教育工会直属基层工会会员重大疾病医疗互助保障工作。为明 确参保条件、缴费标准和保障待遇等相关规定，特制订本办法。 第一条 参保对象 2020 年 4 月 30 日前在册的已参加宁波市级城镇职工基本医 疗保险的宁波市教育工会直属基层工会事业编制在职教职工会员 （含市教育局机关在职人员），和具有中级以上专业技术职称并 参加事业养老保险的民办教师，本着个人自愿的原则，由所在单 位工会集体组织参保。 集体参保面应不少于本单位可参保教职工总人数的 80%。 第二条 参保手续 集体参保时须提供以下材料： 一、《第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病医 — 7 — 疗互助保障参保单》（一式两联），并加盖参保单位工会印章； 二、本单位参保教职工 EXCEL 电子表格名册和纸质名册各 一份，其中纸质名册加盖参保单位工会印章； 三、保费交入下列指定的中国人寿保险股份有限公司宁波市 分公司保费账户： 户名：中国人寿保险股份有限公司宁波市分公司 开户行：中国工商银行宁波市东门支行 账号：3901 1000 0903 1000 750 第三条 保障期限 第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病医疗互助 保障的保障期限为三年，自 2020 年 5 月 1 日零时起至 2023 年 4 月 30 日二十四止。 第四条 保障费 考虑到上几期基金结余，第三期参保人员自动延长三年。可 保未保教职工按 150 元/人（可从会员个人、工会经费、福利费列 支）的标准缴费参加。参保教职工在保障期限内仅限投保一份， 多投无效，且中途不得退保。 第五条 保障责任 参保对象因罹患本办法附录所列的重大疾病、宁波市门诊特 殊病种与特定疾病（轻症）之一，可享受下列对应保障待遇： （一）重大疾病、宁波市门诊特殊病种补充医疗。参保对象 在基本医疗保险认定的医疗机构治疗（包括住院、特定疾病门诊、 — 8 — 处方配药及住院前后相关门诊等，下同）所支出的合理且必需的 医疗费用（包括个人自费、个人自付、个人自负、个人承担等所 有医疗费用），和其他规定范围额度内开支，扣除医保报销范围 内统筹基金支付金额、公务员医疗补助、大病保险、工会互助保 险等各种医疗补助金后的剩余医疗费用，按自费医疗费用的 70%、 其他医疗费用的 100%的比例给付重大疾病补充医疗保障金。对于 因罹患上述疾病范围之一，在 6 个月内导致身故的参保对象，将 自费医疗费用的报销比例从 70%提高到 90%。 其他规定范围额度内开支包括：（1）同意转外地就医、住院 时，每次住院床位费超过基本医疗保险规定的限额以上支付部分、 来回交通费（含家属）、特需医疗服务费等各项费用，但保险期 间内累计以 2000 元为限。（2）病情危急情况下使用空中 120 直 升机急救发生的直升机救援费用（不含医疗费用）的 50%可列入 医疗基金支付，但保险期间内累计以 2 万元为限。 单次住院的自费医疗费用超过 6000 元的，须先经所在单位 （学校）书面盖章确认，然后由保险公司进行合理与必要性审核， 若保险公司认定不属于赔付范围内，则予以拒赔；对于保险公司 确认属于赔付范围的，报经宁波市教育工会审批确认（书面盖章） 后予以给付。 （二）特定疾病（轻症）补充医疗。参保对象在基本医疗保 险认定的医疗机构治疗（包括住院、特定疾病门诊、处方配药及 住院前后相关门诊等，下同）所支出的合理且必需的医疗费用（包 — 9 — 括个人自费、个人自付、个人自负、个人承担等所有医疗费用）， 和其他规定范围额度内开支，扣除医保报销范围内统筹基金支付 金额、公务员医疗补助、大病保险、工会互助保险等各种医疗补 助金后的剩余医疗费用，按自费医疗费用的 60%、其他医疗费用 的 100%的比例给付特定疾病（轻症）补充医疗保障金。 其他规定范围额度内开支包括：（1）同意转外地就医、住院 时，每次住院床位费超过基本医疗保险规定的限额以上支付部分、 来回交通费（含家属）、特需医疗服务费等各项费用，但保险期 间内累计以 2000 元为限。（2）病情危急情况下使用空中 120 直 升机急救发生的直升机救援费用（不含医疗费用）的 50%可列入 医疗基金支付，但保险期间内累计以 2 万元为限。 单次住院的自费医疗费用超过 6000 元的，须先经所在单位 （学校）书面盖章确认，然后由保险公司进行合理与必要性审核， 若保险公司认定不属于赔付范围内，则予以拒赔；对于保险公司 确认属于赔付范围的，报经宁波市教育工会审批确认（书面盖章） 后予以给付。 （三）重大疾病营养补助。参保对象购买重大疾病所需的营 养类药品、滋补品或相关器具等费用，在该被保险人因重大疾病 在保险期间内的医保报销范围内统筹基金及大病保险支付金额的 20%额度内据实给付重大疾病营养补助，但保险期间内累计以 5 万 元为限。 （四）恶性肿瘤住院津贴。参保对象因罹患恶性肿瘤并因该 — 10 — 疾病在基本医疗保险认定的医疗机构住院治疗的，按每天 100 元 的津贴标准，根据实际住院天数给予恶性肿瘤护理津贴。单次住 院最多给付不超过 60 天，一年最多给付 180 天。挂床治疗的，一 经发现取消该项保障责任。 申请上述各项保障金时，参保对象须先到医保部门办理医保 结算（包括大病保险）和工会互助医疗保险的结报。当保障期间 累计给付的上述各项保障金达到 50 万元时，该参保对象的保障责 任终止。 第六条 除外责任 下列费用不属于宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病 医疗互助保障金补助范围： 一、非治疗性药品费用，以及与所患重大疾病无关的医药费。 二、医疗期间生活服务类费用 （一）陪护费、护工费、洗理费； （二）空调费(指不包含在住院床位费内，单独收取的空调费)、 电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费 及损坏公物赔偿费； （三）膳食费(含药膳)； （四）文娱活动费、书刊报纸费以及其它特需生活服务费用。 三、非疾病治疗项目类费用 （一）各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手 术等(如重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人 — 11 — 斑、色素沉着、腋臭、脱发，洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙 治疗等)； （二）各种减肥、增胖、增高项目； （三）各种健康体检(包括婚前检查、游泳体检、出境体检)； （四）各种预防、保健性的诊疗项目(如各种疫苗、预防接种、 疾病普查、跟踪随访等)； （五）各种医疗咨询、医疗鉴定(如心理咨询、健康咨询、疾 病预测等)。 四、诊疗设备及医用材料类费用 （一）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； （二）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如按摩器、 轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、 肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、 热敷袋、神功元气袋等； （三）物价行政管理部门未明确收费标准的项目、规定不可 单独收费的一次性医用材料及其它费用。 五、辅助性治疗项目类费用 （一）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅 助性治疗项目； （二）近视眼矫形术。 六、其他类费用 （一）各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如男性不育、 — 12 — 女性不孕治疗、性病检查治疗)； （二）因违法、犯罪、故意自残、自杀、自伤、打架斗殴、 酗酒、吸毒、医疗事故、生育和职业病所发生的医疗费 ； （三）各种科研性、临床验证性的诊疗项目； （四）出国出境期间所发生的一切医疗费； （五）交通事故处理意见书或法院判决不应由参保对象承担 的医疗费用； （六）违反计划生育的一切医疗费； （七）住院期间加收的其它各类商业保险费。 （八）参保对象的各种欺骗、作弊行为。 第七条 保障金申请材料 参保对象申领重大疾病医疗互助保障金应提供以下材料： 一、保险金申请表（可打印件，需本人签名）; 二、住院治疗的，须提供诊断证明、出院小结、医保中心结 算单和医疗费发票原件； 三、门诊（含特殊门诊）治疗的，须提供门诊病历和门诊发 票原件； 四、市医保定点零售药店处方购药的，须提供医院开具的处 方复印件和住院的外购药品证明。 五、医疗费用经工会等其他渠道报销的，须提供报销单位的 医疗费用结算单并加盖公章，医疗费发票复印件，同时报所在学 校加公章并说明理由； — 13 — 六、申请重大疾病营养补助的，应提供购买的营养品、滋补 品或相关医疗器具的正规发票； 七、参保人员身份证复印件和银行卡正反面复印件。如委托 他人代办，须提供委托书及代办人身份证。 第八条 理赔流程 一、参保对象或申请人收集整理理赔所需资料； 二、报所在单位（学校）审批，并在《保险金申请表》上盖 章确认； 三、若有超过限额的自费医疗费用（单次住院超过 6000 元）， 先由保险公司进行合理与必要性审核，若保险公司认定不属于赔 付范围内，则予以拒赔；对于保险公司确认属于赔付范围的，报 经宁波市教育工会审批确认（书面盖章）。 四、保险公司通过银行转账方式支付保障金。 第九条 保险公司服务项目 中国人寿保险股份有限公司宁波市分公司安排专职服务人员 为参保单位和参保对象提供下列服务： 一、上门承保宣讲。根据参保单位的需求，安排专业团队宣 讲保险和服务方案，提供各类保险咨询和答疑。 二、提供服务手册。设计制作《宁波市教育工会直属基层工 会重大疾病互助医疗保障服务手册》，并根据需要提供电子版或 纸质版手册。 三、首次住院慰问。对同时符合以下条件的参保对象，服务 — 14 — 人员接到报案后，24 小时内代表教育工会到医院看望慰问，并赠 送鲜花，同时就住院用药及索赔注意事项进行指导：（1）初次罹 患重大疾病且首次住院；（2）所住医院位于鄞州（含高新区、东 钱湖）、海曙、江北、镇海和北仑区。 四、随时到校理赔。服务人员定期或不定期相结合到学校收 集理赔资料，其中定期为每个季度一次，不定期则根据学校需求 而定。服务专员接到需求后，最迟不超过 3 个工作日到校。 五、特例上门理赔。同时符合以下条件的参保对象，服务人 员在接到需求后，最迟不超过 3 个工作日上门收集理赔资料： （1） 家住市区（包括鄞州、海曙、江北、镇海和北仑区）；（2）因身 体原因出行不便；（3）经电话沟通理赔资料齐全。 六、统计查询服务。每个月向宁波市教育工会提供理赔明细 清单和各类统计报表，每年提供分学校、分病种等维度的年度分 析报告。 七、方案优化建议。结合自身专业优势，依据保险赔付状况， 每年向宁波市教育工会提供个性化健康管理建议和优化保障方案 的建议。 其他增值服务项目以服务手册为准。 第十条 信用管理 若参保对象存在各种欺骗、作弊、提供虚假信息等不守信行 为，宁波市教育工会有权取消其参保资格，扣回已给付的各项保 障金，并及时通报宁波市教育局和所在学校处理。 — 15 — 第十一条 保障基金运作 第四期宁波市教育工会直属基层工会会员重大疾病医疗互助 保障金实行专项核算，封闭运作。保障费的运作、结算和管理由 市教育工会负责，受市教育局领导。宁波市教育工会在保障期间 内可根据实际收支情况对保障责任进行调整。 第十二条 附则 本办法自 2020 年 5 月 1 日起施行,由宁波市教育工会负责解 释。 — 16 — 附件 2 第四期宁波市教育工会直属基层工会会员 重大疾病医疗互助保障参保流程 为做好宁波市教育工会直属基层工会第四期会员重大疾病医 疗互助保障的组织参保工作，现将参保流程通知如下： 一、时间安排 步骤 截至日期 需要完成的工作 一 7 月 5 日 收集整理参保名单、填妥参保资料。 将保险费开票说明盖章扫描件和参保名单 二 7月5日 三 7 月 15 日 保险公司开具保险费发票、送达参保单位。 四 7 月 20 日 参保学校将保险费转账汇入保险公司账户。 五 7 月 30 日 保险公司在参保单上盖章，送达参保单位。 EXCEL 表通过邮件发送给保险公司服务专员。 二、参保资料 1.《第四期会员重大疾病医疗互助保障参保单》（见附件 2）， 纸质版两份，加盖参保单位工会印章； 2.《参保人员名单》（见附件 3），电子表格和纸质版各一 份，其中纸质版加盖参保单位工会印章； 3.《保险费开票说明》（见附件 4），纸质版一份，加盖参 — 17 — 保单位工会印章。 三、保费账户 可保未保教职工按 150 元/人（可从福利费、工会费中提取） 的标准缴费参加，以银行转账方式将保险费汇入下列账号： 户名：中国人寿保险股份有限公司宁波市分公司 开户行：中国工商银行宁波市东门支行 账号：3901 1000 0903 1000 750 四、联络人员 1.中国人寿服务专员联系方式如下： 姓名 手机 电子邮箱 夏锐玮 13567881254 xiaruiwei@nb.e-chinalife.com 陆 13586686140 71378052@nb.e-chinalife.com 意 谢周虹 18357425003 xiezhouhong@nb.e-chinalife.com 2.联系地址：宁波市江北区人民路 132 号银亿外滩大厦 506 室。 — 18 — 附件 3 第四期宁波市教育工会直属基层工会 会员重大疾病医疗互助保障参保单 参保单位（盖章）： 教职工总数 参加城镇职工医 其中：参照公务员人数 疗保险的职工数 企 业 人数 保障期 三年，2020 年 5 月 1 日—2023 年 4 月 30 日。 个人： 元/人 单位： 元/人 缴 费 标准 参保总人数 缴 费 金额 ￥ 经办人 大写: 联系电话 以下由承保单位填写 承 保 人数 交付保险费 （具体名单见所附清单） ￥ 大写： 承保单位盖章 日期： 年 月 日 本参保单一式两联，第一联宁波市教育工会留存，第二联参保单位留存。 — 19 — 附件 4 第四期宁波市教育工会直属基层工会 会员重大疾病医疗互助保障参保人员名册 参保单位（盖章）： 序号 — 20 — 姓 名 身份证号码 本人医保号 附件 5 保险费开票说明 中国人寿保险股份有限公司宁波市分公司： 本单位系宁波市教育工会直属基层工会会员单位，根据《宁波市教育 工会直属基层工会第四期会员重大疾病医疗互助保障办法》及宁波市教育 工会与贵公司的保险费支付与保险费发票补充协议，经本单位与宁波市教 育工会协商一致，本单位的保险费直接通过银行转账直接缴付给贵公司， 宁波市教育工会同意贵公司向我单位开具以我单位为抬头的保险费发票， 具体发票内容如下： 发票抬头： （￥： 金额：大写 ） 特此说明。 参保单位（盖章）： 日期： 年 月 日 宁波市教育工会（盖章） 日期： 年 月 日 附件 6 — 21 — 重大疾病病种范围及定义 本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义： 一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散， 浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移 到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断 属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血 不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少两项条件： 1．典型临床表现，例如急性胸痛等； 2．新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 3．心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌 梗塞的动态性变化； 4．发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射 血分数低于 50%。 三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、 栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久 性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以 上障碍： 1．一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注 1）； 2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注 2）； — 22 — 3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活 活动（注 3）中的三项或三项以上。 四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术， 指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的 异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系 统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外 周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治 疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植 的手术。 六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾 功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至 少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 七、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以 上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 八、急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组 织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查 证实。 九、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高， 临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等， 并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或 正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。 — 23 — 十、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功 能衰竭。 十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导 致的神经系统永久性的功能障碍。 十二、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界 刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 （Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使 用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。 十三、特定年龄双耳失聪：指被保险人年满 3 周岁后因疾病 或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注 4）性丧失，在 500 赫 兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝， 且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 十四、特定年龄双目失明：指被保险人年满 3 周岁后因疾病 或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注 4）性丧失。 十五、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体 机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天 后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完 全僵硬，或不能随意识活动。 十六、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了 开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 十七、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变 导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行 — 24 — 为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须 由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层 扫描（PET）等影像学检查证实。 十八、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要 部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描 （CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等 影像学检查证实。 十九、严重帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病， 临床表现为震颤麻痹、共济失调等。 二十、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面 积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中国新 九分法》计算。 二十一、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力 持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可 逆（注 4）性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心 功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。 二十二、严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经 元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹 症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活 能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注 3）中 的三项或三项以上的条件。 二十三、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失 — 25 — 语言能力，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间 限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 二十四、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续 性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。 二十五、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开 胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动 脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血 管。 二十六、严重心肌病：指因心肌病导致慢性心功能损害，已 经造成永久不可逆（注 4）性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病 学会心功能状态分级 IV 级，须满足永久不可逆（注 4）性体力活 动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。 二十七、严重重症肌无力：指一种神经与肌肉接头部位传递 障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时 易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢 近端肌群以至全身肌肉。 二十八、严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病， 导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、 平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或 感觉功能障碍初次诊断后需持续 180 天以上。须由断层扫描（CT）、 核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检 — 26 — 查证实。 二十九、严重脊髓灰质炎：脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病 毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。 脊髓灰质炎必须明确诊断。本附加合同所称“严重脊髓灰质炎” 仅指脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一 肢以上肢体机能永久完全丧失的情形。肢体机能永久完全丧失， 指疾病确诊 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬， 或不能随意识活动。 三十、严重类风湿性关节炎：指广泛分布的慢性进行性多关 节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、 肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的 多个指间、掌指关节，足的多个足趾、跖趾关节等）。 三十一、严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累 及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红 斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏， 造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊。 三十二、终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全 部条件： 1. 肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升； 2. 病人缺氧必须广泛而持续的进行输氧治疗； 3. 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg。 三十三、严重克隆病：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征 — 27 — 性的克隆病病理组织学变化，须由病理学检查结果证实，且已经 造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 三十四、严重溃疡性结肠炎：指伴有致命性电解质紊乱的急 性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血 便和系统性症状体征，须由病理学检查结果证实，且已经实施了 结肠切除或回肠造瘘术。 三十五、持续植物人状态：指由于严重颅脑外伤、缺氧持续 状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑或脑干严重损害， 并导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失，仅残存植物神经功能 的疾病状态，且植物人状态须已持续 30 天以上。 三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病: 指由于胰岛素分泌绝对 不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血 c 肽测定或尿 c 肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持 180 天 以上。 三十七、严重冠心病：指经根据冠状动脉造影检查结果明确 诊断为三支主要血管严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减 少 75％以上和其他两支血管管腔直径减少 60％以上）。 冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支及 右冠状动脉，不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。 三十八、急性坏死性胰腺炎开腹手术：指为治疗急性坏死性 胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或 胰腺部分切除术。 — 28 — 为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在 保障范围内。 三十九、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染：被保险人感 染人类免疫缺陷病毒（HIV），任何因其他传播方式（包括：性传 播或静脉注射毒品）导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染不在保障 范围内。 四十、非阿尔茨海默病所致严重痴呆：指因阿尔茨海默病以 外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆（注 4）性 严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能 力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基 本日常生活活动（注 3）中的三项或三项以上，日常生活必须持 续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的 临床、实验室和影像学检查结果证实。 神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围 内。 四十一、严重弥漫性系统性硬皮病：一种系统性胶原血管病 引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须 经专科医生明确诊断。 四十二、重症急性坏死性筋膜炎：是一种由细菌侵入皮下组 织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、 中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。 四十三、埃博拉出血热：指埃博拉病毒感染导致的出血性发 — 29 — 热。埃博拉病必须经国家机关认可的有合法资质的传染病专家确 诊。 四十四、严重感染性心内膜炎：指因细菌、真菌和其他微生 物制剂感染而产生心脏瓣膜的炎症或心室壁内膜的炎症，引起心 脏瓣膜关闭不全。 四十五、严重肌营养不良症：指一组原发于肌肉的疾病，临 床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩，并须满足下列 全部条件： 1. 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏 死等阳性改变； 2. 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活 活动（注 3）中的三项或三项以上。 四十六、胰腺移植：指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身 麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术（供体必须是人体器官）。 单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。 四十七、严重肾髓质囊性病：指经专科医生明确诊断为肾髓 质囊性病。 四十八、肝豆状核变性(Wilson 病)：指由于铜代谢障碍所引 起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存 在，且须经专科医生明确诊断。 四十九、严重自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎是一种原因 不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，由于人体免疫功能紊乱产生 — 30 — 针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝脏细胞 造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。 五十、原发性硬化性胆管炎：指一种胆汁淤积综合征，其特 征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全 阻塞而发展为肝硬化。须经逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管 造影（PTC）等影像学检查证实。 五十一、严重大动脉炎：指经本公司认可医院的心脏或血管 外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件： 1. 红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值； 2. 超声检查、CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要 分支存在狭窄。 五十二、溶血性链球菌性坏疽：指包围肢体或者躯干的浅筋 膜或者深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶 化，且已经立刻进行了手术。最后的诊断须由微生物或者病理学 专家进行相关检查后证实。 五十三、克-雅氏病（CJD、人类疯牛病）：一种由动物传染 而来的中枢神经系统变性疾病，大脑呈海绵状改变伴神经元缺失 和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困 难等。须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。 五十四、丝虫病所致象皮肿：指因丝虫感染导致淋巴管阻塞 而造成身体组织出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴水肿 分期第Ⅲ期，其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大，硬皮 — 31 — 症及疣状增生。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活动（注 3）中的三项或三项以上。须经本公司 认可医院的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。 五十五、严重继发性肺动脉高压：继发性肺动脉压力持续增 高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆（注 4）性的体力活 动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级。 须由心脏专科医生确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺 动脉平均压超过 30mmHg。 所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障 范围内。 五十六、严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症：因获得性 或继发性原因导致双肺肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂 蛋白的疾病。 五十七、胆道重建手术：指因疾病或胆道创伤导致接受涉及 胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是 医疗所需的情况下进行。 五十八、主动脉夹层动脉瘤：指主动脉的内膜破裂导致血液 流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。主动脉指胸主动脉及腹主动脉 而非其旁支。诊断必须由专科医生通过检验结果证实，检查包括 超声心动图、数字减影血管造影，磁共振扫描及磁共振血管造影 或心导管检查的证明，并有必要进行紧急修补手术。 五十九、严重结核性脑膜炎：由结核杆菌引起的脑膜和脊膜 — 32 — 的非化脓性炎症性疾病。须满足下列全部条件： 1. 出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿； 2. 出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态； 3. 昏睡或意识模糊； 4. 视力减退、复视和面神经麻痹。 六十、严重癫痫：诊断须由神经科医生根据典型临床症状和 脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断 层扫描（PET）等影像学检查做出。须提供 6 个月以上的相关病历 记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直 阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作 的癫痫。 发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作） 不在保障范围内。 六十一、特发性慢性肾上腺皮质功能减退：指自身免疫性肾 上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢 性肾上腺皮质功能减退。 六十二、慢性复发性胰腺炎：有腹痛等典型症状的胰腺炎反 复发作，导致胰腺进行性破坏、胰腺功能紊乱致糖尿病、营养不 良。断层扫描（CT）检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶 替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上、手术或介入治疗。诊断必 须由医院专科医生确诊。 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。 — 33 — 六十三、严重巨细胞动脉炎：巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、 颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，须经本公司认可医院的专科医师明 确诊断，并造成永久不可逆（注 4）性的单个肢体功能障碍或单 眼失明。单眼失明指单眼视力永久不可逆（注 4）性丧失。 六十四、严重Ⅲ度房室传导阻滞：指心房激动在房室交界区、 房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性 疾病，须满足下列全部条件： 1. 心电图显示房室搏动彼此独立，心室率<50 次/分钟； 2. 出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现； 3. 必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放 置心脏起搏器。 六十五、严重肺源性心脏病:指被保险人因慢性肺部疾病导致 慢性心功能损害造成永久不可逆（注 4）性的心功能衰竭。心功 能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级。 被保险人永久不可逆（注 4）性的体力活动能力受限，不能从事 任何体力活动。 六十六、细菌性脑脊髓膜炎后遗症：指因脑膜炎双球菌感染 引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，并且脑脊液 检查显示脑膜炎双球菌阳性。永久性神经损害是指由细菌性脑脊 髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水的损害， 且上述症状持续 90 天以上仍无改善迹象。 六十七、进行性核上性麻痹：一种隐袭起病、逐渐加重的神 — 34 — 经系统变性疾病。须由本公司认可的医院的神经科专科医生确诊， 须满足下列全部条件： 1. 步态共济失调； 2. 对称性眼球垂直运动障碍； 3. 假性球麻痹，表现为构音障碍和吞咽困难。 六十八、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒感染：被保险 人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或 者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。 六十九、因器官移植导致的人类免疫缺陷病毒感染：指因进 行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。 七十、脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂 造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅 动脉瘤夹闭手术。 脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓 塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。 七十一、亚急性硬化性全脑炎：是麻疹病毒所致的一种中枢 神经系统慢性感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的 慢性和急性混合存在的炎症。 七十二、进行性多灶性白质脑病：是一种亚急性脱髓鞘性脑 病，常常发现于免疫缺陷的病人。 七十三、艾森门格综合征：因心脏病导致的严重肺动脉高血 压及右向左分流。诊断必须由医院专科医生经超声心动图和心导 — 35 — 管检查证实及须符合以下所有标准: 1. 平均肺动脉压高于 40mmHg； 2. 肺血管阻力高于 3mm/L/min（Wood 单位）； 3. 正常肺微血管楔压低于 15mmHg。 七十四、严重面部烧伤:指面部烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤 的面积达到面部表面积的 80％或者 80％以上。 七十五、脊髓小脑变性症：脊髓小脑变性症为一组以小脑萎 缩和共济失调为主要临床特点的疾病。须满足下列全部条件： 1. 脊髓小脑变性症必须由医院诊断，并有以下证据支持： （1） 影像学检查证实存在小脑萎缩； （2） 临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常； 2. 被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无 法独立完成六项基本日常生活活动（注 3）中的三项或三项以上。 七十六、多处臂丛神经根性撕脱：由于疾病或意外伤害导致 至少两根臂丛神经根性撕脱，造成永久不可逆（注 4）性的手臂 感觉功能与运动功能完全丧失。 七十七、严重心肌炎：指被保险人因严重心肌炎性病变导致 心功能损害造成持续的永久不可逆（注 4）性的心功能衰竭。 七十八、Brugada 综合征：由心脏科专科医生根据临床症状 和典型心电图表现，明确诊断为 Brugada 综合征。 经医生判断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤 器。 — 36 — 七十九、严重出血性登革热：登革热是由登革热病毒引起的 急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后良好。须经专科医生 明确诊断，并须出现下列一种或多种严重登革热的临床表现： 1. 血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难； 2. 严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血 尿或皮下血肿（不包括皮下出血点）； 3. 严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT 或 AST>1000IU/L）、 ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰 竭、脑病。 八十、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）：指异常增生的绒 毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的 葡萄胎，并已经进行化疗或者手术治疗。 注： 1．肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬， 或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关 节的整个下肢。 2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失， 指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音） 中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患 失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质 障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能 摄取或吞咽的状态。 — 37 — 3．六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣 及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动： 自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5） 进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡： 自己进行淋浴或盆浴。 4. 永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过 积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。 — 38 — 附件 7 宁波市门诊特殊病种 宁波门诊特殊病种共八类，分别是： 1.恶性肿瘤治疗； 2.重症尿毒症透析治疗； 3.器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治； 4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精 神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、 双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗； 5.系统性红斑狼疮治疗； 6.再生障碍性贫血治疗； 7.血友病治疗； 8.耐多药肺结核治疗。 — 39 — 附件 8 特殊病种（轻症） 特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、 疾病状态或手术，共计三十种。特定疾病的名称及定义如下： 一、不典型的急性心肌梗塞：指被临床诊断为急性心肌梗塞 并接受了急性心肌梗塞治疗， 且满足下列全部条件： 1.肌钙蛋白有诊断意义的升高； 2.心电图有损伤性的 ST 段改变但未出现病理 Q 波。 二、冠状动脉介入手术：指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾 病，首次实际实施了冠状动 脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成 形术。 三、特定脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管 出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系 统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或 一种以上障碍： 1.一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级, 或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准； 2.自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活 — 40 — 活动（注 1）中的一项或两项。 四、心脏瓣膜介入手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施 了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心 脏瓣膜置换或修复手术。 五、特定面积Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面 积为全身体表面积的 10％或 10%以上，但尚未达到 20%。体表面 积根据《中国新九分法》计算。 六、主动脉介入手术：指为治疗主动脉疾病实际实施了经皮 经导管进行的动脉内手术。 主动脉指胸主动脉和腹主动脉，但不包括胸主动脉和腹主动 脉的分支血管。 七、严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头 颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描 （PET）等影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放 射治疗。 1.脑垂体瘤； 2.脑囊肿； 3.脑动脉瘤、脑血管瘤。 八、严重头部外伤：指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑 重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI） 或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。头部外伤导致 神经系统功能障碍，且须满足下列条件之一： — 41 — 1.已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外） ； 2.在遭受外伤 180 天后一肢或一肢以上肢体机能部分丧失， 其肢体肌力为Ⅲ级,或小于Ⅲ级。 九、肝脏手术：指因疾病或意外伤害实际实施的肝脏部分切 除术，手术须有至少一个完整的肝叶切除。 十、植入腔静脉过滤器：指患者因反复肺栓塞发作，抗凝血 疗法无效而接受手术植入腔静脉过滤器。 此项手术须由专科医生认定为医学上必须的情况下进行。 十一、轻度脑炎或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致 的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指 疾病确诊 180 天后，仍存在自主活动能力完全丧失，无法独立完 成六项基本日常生活活动（注 1）中的两项。 十二、中度帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病， 临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件： 1.药物治疗无法控制病情； 2.自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活 活动（注 1）中的两项。继发性帕金森综合征不在保障范围内。 继发于酒精，毒品或药物滥用不在保障范围内。 十三、中度肌营养不良症：指一组原发于肌肉的遗传性疾病， 临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足下列 全部条件： 1.肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏 — 42 — 死等阳性改变； 2.自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活 活动（注 1）中的两项。 十四、心包膜切除术：因心包膜疾病导致已接受心包膜切除 术或已进行任何需要心脏小切口技术的手术。 手术必须在心脏科医生认为是医学上必须的情况下进行。 十五、角膜移植：指为增进视力或治疗某些角膜疾患，已经 实施了异体的角膜移植手术。手术必须在专科医生认为是医学上 必须的情况下进行。 十六、单侧肺切除：因疾病或者意外伤害导致至少一侧肺切 除。 因捐献肺而所需的肺切除不在保障范围内。 十七、特定周围动脉狭窄的血管介入治疗：指为治疗特定周 围动脉的狭窄而实际实施的血管成形术、支架植入术或动脉粥样 硬化斑块清除手术。诊断及治疗均须在本公司认可的医院内由专 科医生认为是医疗必须的情况下进行，并须经血管造影术证实接 受介入治疗的动脉有 50%或以上的狭窄。特定周围动脉指肾动脉、 肠系膜动脉和为下肢或上肢供血的动脉。 十八、可逆性再生障碍性贫血：指因急性可逆性的骨髓造血 功能衰竭而导致贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，必须有血 液科专科医生的诊断，且病历资料显示接受了下列任一治疗： 1.骨髓刺激疗法至少 1 个月； — 43 — 2.免疫抑制剂治疗至少 1 个月； 3.接受了骨髓移植。 十九、单侧肾脏切除：因疾病或者意外伤害导致至少单侧肾 脏切除。 因捐赠肾脏而所需的肾脏切除不在保障范围内。 二十、人工耳蜗植入术：指由于耳蜗的永久损害而实际实施 了人工耳蜗植入手术。须经专科医生明确诊断，且在植入手术之 前已经符合下列全部条件： 1.双耳持续 12 个月以上重度感音神经性耳聋； 2.使用相应的听力辅助设备效果不佳。 二十一、严重阻塞性睡眠窒息症：须由专科医生经多导睡眠 监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，并 须符合以下两项条件： 1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间 治疗； 2.必须提供睡眠测试的文件证明，显示 AHI>30 及夜间血氧 饱和平均值<85。 二十二、肾上腺切除术：指为治疗因肾上腺腺瘤所导致醛固 酮分泌过多产生的继发性恶性高血压，而接受肾上腺切除术。 此项手术须由专科医生认定为处理恶性高血压的必要治疗行 为。 二十三、面部重建手术：确实进行整形或者重建手术（颈部 — 44 — 以上的面部构造不完整、缺失或者受损而对其形态及外观进行修 复或者重建）。 须由专科医生认为该面部毁容是需要接受住院治疗，及其后 接受该手术，而对该面部毁容所进行的治疗亦是医疗所需。因纯 粹整容原因、独立的牙齿修复、独立的鼻骨折断或者独立的皮肤 伤口所进行的手术均不在保障范围内。 二十四、双侧卵巢或睾丸切除术：指为治疗疾病实际接受了 经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢或睾丸完全切除手术。 部分卵巢或睾丸切除不在保障范围内。 二十五、于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术：指根据颈 动脉造影检查结果，确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄性病变 （至少一支血管管腔直径减少 50％以上）。须经专科医生明确诊 断，同时必须已经采取以下任一手术以减轻症状： 1.确实进行动脉内膜切除术； 2.确实进行血管介入治疗，例如血管成形术及／或进行植入 支架或动脉粥样瘤清除手术。 二十六、继发性骨髓纤维化：指各种不同病因引起的一组骨 髓造血组织纤维化而影响人身造血功能的疾病。诊断标准包括： 1.有比较明确的基础病因、病史和相应的临床表现； 2.有骨髓纤维化症状，如进行性贫血，消瘦，乏力等。 二十七、严重视力受损：指被保险人因疾病或意外伤害导致 双目视力永久不可逆（注 2）性丧失，且须满足下列全部条件： — 45 — 1.双眼中较好眼矫正视力低于 0.1（采用国际标准视力表， 如果使用其它视力表应进 行换算）； 2.双眼中较好眼视野半径小于 20 度。 申请理赔时，须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。 二十八、单耳失聪：指被保险人年满 3 周岁后因疾病或意外 伤害导致单耳听力永久不可逆（注 2）性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音 听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 二十九、昏迷 48 小时：指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分 级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续 使用呼吸机及其它生命维持系统达到 48 小时。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 三十、单个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致一个肢体自 腕关节或者踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 注： 1.六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及 脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动： 自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5） 进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡： 自己进行淋浴或盆浴。 — 46 — 2.永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过 积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。 — 47 — 宁波市教育局办公室 — 48 — 2020 年 5 月 20 日印发