附件5：六枝特区人事考试个人健康情况申报表.docx

附件 5 六枝特区人事考试个人健康情况申报表 姓 名 性 别 身份证号 住 年 龄 手机号码 省 址 市 县（区） 镇 村（居） 本人考前旅居史、健康史及接触史情况 是否有考前 21 天内国外旅居史 是 □ 否 □ 是否有考前 21 天内港、台旅居史 是 □ 否 □ 是否有考前 14 天内高、中风险地区旅居史 是 □ 否 □ 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是 □ 否 □ 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 是 □ 否 □ 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外 旅居史。 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 考前 14 天内是否 有以下情 况： 发热 乏力 咽痛□ 以上均无□ 咳嗽□ 腹泻□ 其它需要说明的情况： 本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和 扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 日期： 年 月 日