生育保险备案登记表.xlsx

恩施州城镇职工生育保险备案登记表 参保地(√选）： 州直（ ）恩施（ ）利川（ ) 参保职工姓名 建始( ) 巴东( ) 宣恩 ( ) 性别 身份证号码 男职工未就业 配偶姓名 性别 身份证号码 备案登记项目 请选择√： 1、产前检查（ ） （ ） 输精管结扎( ) 咸丰( ) 来凤( ) 鹤峰( ) 参保单位名称 2、正常分娩（ ） 4、人工终止妊娠 （ ） 3、放置、取出宫内节育器 5、输卵管结扎（ ) 6、 个人承诺 诚信 承诺 我承诺:以上填报内容真实可信，本次生育属合法生育，我愿对承诺内容的真 实性负责，并承担相应责任。 承诺人（签字）： 用人 单位 意见 定点 医院 备案 登记 承诺时间： 年 月 日 经核查，我单位职工 身份证号 ,本次生育符合计划生育政策，同意呈报。 经办人（签章） 经办时间： 年 月 日 医学诊断： 经治医生（签字）: 就诊时间： 年 科室盖章： 月 日 说明： 1、参保职工根据需要可在用人单位、定点医院、医保经办机构领取本表并如实填报。 2、参保女职工一个孕期，只需在定点医院结算窗口“产前检查”备案登记一次即可。 3、男职工未就业配偶享受生育医疗待遇需结婚证复印件，并在定点医院结算窗口备案 登记。