附件3：铁岭市清河区社会救助对象失信行为记录表.docx

附件 3 铁岭市清河区社会救助对象失信行为记录表 姓名 身份证号 码 家庭住址 涉及社会救助类型 社会救助申请受理 单位 社会救助申请受理 时间 失信等级 (一)伪造、涂改或提供虚假证明材料或虚假证明、冒名顶替 或使用他人身份信息骗取社会救助金或服务的； (二)故意虚报家庭支出的，包括因病、因残、因学和必要就 业成本等刚性支出; (三)故意隐瞒家庭各类可支配收入的，包括扣除缴纳的个人 所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的工资性收 失信行为（请在对 入、经营性净（纯）收入、财产性（净）收入和转移性 应栏目后面打钩） （净）收入等现金和实物收入等信息的； (四)故意隐瞒法定赡（抚、扶）养人基本信息的； (五)故意隐瞒家庭成员经商经营状况、工商行政登记、税务 登记、社会组织登记、债权债务、房产交易等信息的； (六)通过托管、转移、出借、出让或直接利用他人身份等方 式，规避由本人实际拥有、使用或受益的车辆、机械、土 地、牲畜、房产、存款、证券、股票等大宗资产和商业经营 行为的； (七)故意隐瞒家庭成员人口变动、就业情况、婚姻状况等信 息的; (八)通过隐瞒虚报等手段已纳入社会救助的家庭或者个人对 骗取的社会救助资金、物资拒不在规定时限内退回的； (九)法定赡养、抚养、扶养人有赡养、抚养、扶养能力，拒 不履行法定义务情节严重的； (十)通过离婚、赠予、转让等方式放弃自己应得的财产或份 额，或者放弃法定应得赡养费、抚养费、扶养费和其他合法 资产及收入，骗取社会救助金或服务的； (十一)通过贿赂、胁迫、殴打、辱骂等不正当方式影响、干 扰和阻扰社会救助工作人员以及参与配合调查评议的其他相 关人员正常履行工作职责的； (十二)恶意举报社会救助经办人员或其他救助对象，经查证 举报不实的； (十三) 法律、法规、规章等规定的其他社会救助领域失信 行为。 失信认定时间 失信行为填报时间 填报单位负责人 填表人 区本级社会救助管理部门(盖章)：