精神病专科护理服务基本规范
精神病专科护理服务基本规范
ICS 11.020 C 00 DB52 贵 州 省 地 方 标 准 DB52/T 1454—2019 精神病专科护理服务基本规范 2019 - 12 - 03 发布 贵州省市场监督管理局 2020 - 05 - 01 实施 发 布 DB52/T 1454—2019 目 次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 病区安全管理 ...................................................................... 2 5 患者安全管理 ...................................................................... 2 6 专科护理服务 ...................................................................... 3 附录 A（资料性附录） 精神科常用风险评估量表 .......................................... 4 附录 B（资料性附录） 重点环节管理制度及工作流程 ...................................... 7 附录 C（资料性附录） 巡视制度及精神科分级护理制度 .................................... 2 附录 D（资料性附录） 精神科重点患者定位管理制度 ...................................... 5 附录 E（资料性附录） 探视制度 ........................................................ 6 附录 F（资料性附录） 控烟管理规定 .................................................... 7 附录 G（资料性附录） 口服给药流程 .................................................... 8 附录 H（资料性附录） 精神科常见症状护理要点 .......................................... 9 附录 I（资料性附录） 精神科常见疾病护理要点 ......................................... 13 附录 J（资料性附录） 精神科紧急意外情况应急预案及处理流程 ........................... 18 I DB52/T 1454—2019 前 言 本标准按照GB/T 1.1—2009《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。 本标准由贵州省第二人民医院提出。 本标准由贵州省卫生标准化技术委员会归口。 本标准起草单位：贵州省第二人民医院、贵阳市精神病医院、遵义市红花岗区精神病专科医院、六 盘水市第三人民医院、普定县精神病医院、黔南布依族苗族自治州精神病医院。 本标准主要起草人：董蓉娜 、刘义 、苏晓萍 、何丽艳、林冬梅、黄耀慧、胡丹丹、雷应素、唐 敏、白强、柏海丽、陈芸、姚宇、冉红霞、王婉露、文永莲、刘湘宁、王薇。 II DB52/T 1454—2019 精神病专科护理服务基本规范 1 范围 本标准规定了精神病专科护理服务基本规范的术语和定义、病区安全管理、患者安全管理、专科护 理服务。 本标准适用于贵州省二级及以上精神病专科医院。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 444.1 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第1部分：活动场所 WS 444.2 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第2部分：坐卧设施 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 精神障碍 mental disorders 一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、思维、情绪、行为和意志等方面的改变，可伴 有痛苦体验和（或）功能损害。 3.2 噎食（急性食管阻塞） choking 食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。 3.3 海姆立克急救法 Heimlich maneuver 利用冲击腹部--膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残 留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，将堵住气管、喉部的食物硬 块等异物驱除，使人获救。 3.4 工娱治疗 work entertainment treatment 通过工作、劳动、集体的文体娱乐活动，丰富和调节患者的住院生活，转移注意力，缓解精神症状， 改善社交能力，防止精神衰退，提高适应环境能力的治疗方法。 1 DB52/T 1454—2019 3.5 精神科疾病的康复治疗 rehabilitation of psychiatric diseases 通过对精神障碍患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社会 功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的治疗方法。 3.6 保护性约束技术 protective restraint technique 医疗机构内，当患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为时，医疗机构 及其医务人员在没有其他可替代措施的前提下，为了保护患者或他人安全而采取的操作技术，是精神疾 病治疗的辅助措施之一。 3.7 高风险患者 high-risk patients 采用精神科常用风险评估量表（参考附录A）对医疗机构内精神障碍患者进行评估，其评定结果为 高风险或极高风险等级的患者。 3.8 一级室 special care unit 把需要特别治疗和护理的急、重症精神疾病患者集中收治在一个专设的病室。 4 病区安全管理 4.1 环境设施要求 4.1.1 精神障碍患者活动场所要求应符合 WS 444.1 规定。防护设备及约束保护措施包含监控系统、防 护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等。 4.1.2 精神病患者坐卧设施要求应符合 WS 444.2 规定。病区设置饮食护理专座，进餐时有专人照看。 4.2 应制定患者外出活动、沐浴、外出检查、进餐、无抽搐电休克治疗及保护性约束等重点环节的管 理制度及工作流程。重点环节的管理制度及工作流程参考附录 B。 4.3 应制定巡视制度、精神科分级护理制度，按照患者病情、护理级别进行巡视，有记录。巡视制度、 精神科分级护理制度参考附录 C。 4.4 应制定精神科重点患者定位管理制度。精神科重点患者定位管理制度参考附录 D。 4.5 每班进行安全检查，节假日前后进行安全大检查。 5 患者安全管理 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 2 住院患者组织管理要求 应制定且执行患者的作息时间及活动安排。 应制定且执行探视制度，做好探视管理。探视制度参考附录 E。 严格管理外来食品。 DB52/T 1454—2019 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.1.8 5.1.9 5.2 应制定控烟管理规定，且严格执行。控烟管理规定参考附录 F。 应每月召开工休座谈会不少于 1 次。 应开展工娱治疗。 宜开展康复治疗。 应每年定期开展安全教育。 应开展健康教育。 住院患者身份识别管理要求 5.2.1 执行医嘱时要进行“三查九对”，三查：摆药后查、（服药、注射或处置）前查、（服药、注 射或处置）后查。九对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、效期及患者相貌。 5.2.2 填入腕带的识别信息应经两名医务人员核对后方可使用。 5.2.3 住院患者腕带上应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及噎食等风险标识，且 与床头卡、患者一览表相一致。 5.2.4 住院患者腕带应统一佩戴于左手腕部，因肢体缺失或皮肤破损,可佩戴于右手。 5.3 高风险患者护理风险评估要求 5.3.1 护理人员正确运用风险评估技术，且根据患者存在的具体风险因素给予个性化的防范措施。精 神科常用风险评估量表参考附录 A。 5.3.2 入院时护理风险评估率应达到 100%。 5.3.3 根据病情变化及时动态评估护理风险。 5.3.4 新入职护理人员应接受保护性约束技术培训，其他护理人员每半年应接受保护性约束技术培训。 5.3.5 护理人员掌握海姆立克急救法。 6 专科护理服务 6.1 专科用药护理，包括： a) 评估服药环境和患者病情； b) 发药前嘱/指导患者如厕、洗手； c) 组织患者有序服药； d) 严格三查九对，看药到口并服下，观察用药后反应； e) 应制定且执行口服给药流程。口服给药流程参考附录 G。 6.2 制定精神科常见症状（幻觉状态、妄想状态、兴奋状态、自杀/自伤观念与行为、拒食、木僵状态 等）护理要点。精神科常见症状护理要点参考附录 H。 6.3 制定精神科常见疾病（精神分裂症、心境障碍、使用酒精所致的精神和行为障碍、脑器质性精神 障碍、应激相关障碍等）护理要点。精神科常见疾病护理要点参考附录 I。 6.4 精神科紧急意外情况应急管理要求为： a) 针对自杀自伤、攻击行为、外走行为、噎食、猝死、癫痫发作等精神科紧急意外情况，应制定 精神科紧急意外情况应急预案及处理流程。精神科紧急意外情况应急预案及处理流程参考附录 J； b) 应至少每季度组织应急预案培训和演练； c) 每半年组织暴力防范技能培训及演练。 3 DB52/T 1454—2019 AA 附 录 A （资料性附录） 精神科常用风险评估量表 表A.1 攻击行为量表 量表项目 量表细则 量表分 加权分 言语攻击：言语敌 无言语攻击 0 ×1= 对，即用平时讲话或 愤怒的喊叫，适度的咒骂或人格侮辱 1 辱骂的方式，试图通 恶毒的咒骂，带有严重的侮辱性，可由 2 过贬低某人的话或 情绪的暴发 脏话来使人遭受心 对他人或自己带一时性的暴力威胁 3 理伤害，或者是体力 对他人或自己反复的或蓄意的暴力威胁 4 对财产的攻击：盲目 无对财产的攻击 0 地或不顾后果地毁 愤怒地冲门、撕衣物、在地板上小便 1 坏病房的设备或他 摔东西、踢家具、毁损墙壁 2 人的财物 击打房间内的东西、打碎玻璃 3 放火、危险地扔东西 4 自身攻击：对自己的 无自身攻击 0 体力伤害，如自残或 挖或抓皮肤、拔头发、击打自己（未造 1 自杀企图 成伤害） 袭击的威胁 撞头、用拳击墙、自己跌倒于地上 2 使自身遭受轻度的切割伤、烫伤、烧伤 3 ×2= ×3= 或殴打伤 使自身遭受重伤或企图自杀 4 体力攻击：故意的暴 无体力攻击 0 力行为致人疼痛、身 作出恐吓的姿态、对人挥拳、抓住别人 1 体损伤或死亡 的衣服 拳击、踢、推、抓他人或抓住别人头发 2 （未造成伤害） 袭击他人，造成轻度损伤（水泡、扭伤、 3 皮肤伤痕等） 袭击他人，造成重度损伤（骨折、牙齿 脱落、深度刀伤、意识丧失等） 总加权分 注：低风险<2分，中危险2-3分，高风险≥4分。 4 4 ×4= DB52/T 1454—2019 表A.2 护士用自杀风险评估量表 项目 赋分 绝望感 3 近期负性生活事件 1 被害妄想或有被害内容的幻听 1 情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏 3 人际和社会功能退缩 1 言语流露自杀意图 1 计划采取自杀行动 3 自杀家族史 1 近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失 3 精神病史 1 鳏夫/寡妇 1 自杀未遂史 3 社会-经济地位低下 1 饮酒史或酒滥用 1 罹患晚期疾病 1 总分 25 得分 注：低风险≤5分、中风险6-8分、高风险9-11分、极高风险≥12分。 表A.3 项目 无证据 0 分 外走危险因素筛查表 部分证据 1 分 明确证据 2 分 外走史 寻找外走机会的言语表现： 直接、间接 无自知力、拒绝住院 明显精神症状，如妄想、命 令性幻听、其他幻听等 被动（或哄骗）或强迫（或 约束）入院 对治疗拒绝或不配合或感到 恐惧 强烈思念亲人 总分 注：单项分数或总分高于3分，提示患者存在外走风险，分数越高外走危险性越高。 5 DB52/T 1454—2019 表A.4 风险因素 分值 1.既往发生过噎食现象 6 2.牙齿缺如影响进食 3 3.药物副反应唾液分泌减少、口干 3 4.药物副反应锥体外系反应 3 5.中、重度痴呆 3 6.脑血管意外后遗症 3 7.有癫痫发作史 3 8.抢食、大口仓促进食 3 9.极度兴奋、言语过多 3 10.躁狂饥饿感增加 3 11.各种原因导致咳嗽、吞咽反射减退甚至吞咽障碍 3 注：中危险＜6分、高风险≥6分。 6 噎食危险因素筛查表 DB52/T 1454—2019 BB 附 录 B （资料性附录） 重点环节管理制度及工作流程 B.1 患者外出活动管理制度及工作流程 B.1.1 B.1.1.1 B.1.1.2 B.1.1.3 B.1.1.4 B.1.1.5 B.1.1.6 B.1.1.7 B.1.2 患者外出活动管理制度 外出前做好评估，查看患者病史、风险评估结果、近期心理状况。 病情稳定，无自杀自伤、冲动伤人、出走等风险的患者方可外出活动。 应有专职工作人员陪同看护，陪同人员注意力集中，不得聊天及参加活动。 组织患者开展各种有益的活动，如散步、游戏、球类等文体活动。 监督患者保护环境卫生，不乱扔果皮、纸屑、烟蒂，不随便地吐痰，严禁互相追逐。 工作人员加强观察活动中患者的病情变化，发现异常及时汇报并送回病房。 活动结束，清点病人数，返回病房时应对患者进行安全检查，并做好解释工作。 患者外出活动工作流程 见图B.1。 7 DB52/T 1454—2019 图B.1 B.2 B.2.1 患者外出活动工作流程图 患者沐浴管理制度及工作流程 患者沐浴管理制度 B.2.1.1 封闭式病房新入院患者24 小时内完成沐浴、更换衣服及个人卫生(特殊情况例外)。 B.2.1.2 患者沐浴前工作人员需评估患者的病情及卫生情况，合理安排患者沐浴。生活不能自理和（或） 情绪不稳的患者暂缓沐浴，宜采取擦浴；生活部分自理，病情平稳的患者应有专人照顾沐浴。 B.2.1.3 患者沐浴前，工作人员要做好浴室环境安检，同时检查水温，并为患者调节好水温。 B.2.1.4 督促患者备好沐浴用品及干净衣物，并告知注意事项：如患者在沐浴过程中有不适或有意外 情况应立即通知工作人员。 B.2.1.5 每次沐浴时间不宜过长，30 分钟内为宜，集体沐浴每批人数不超过8 人。 B.2.1.6 患者沐浴过程中应有工作人员在浴室外看护、巡视，嘱患者勿锁门。 B.2.1.7 由于病情不稳定而不宜沐浴的患者，工作人员应做好安抚工作。 B.2.1.8 沐浴结束后，清点患者数，检查浴室并关闭。 B.2.1.9 完善相关记录并做好登记。 8 DB52/T 1454—2019 B.2.2 患者沐浴工作流程 见图B.2。 图B.2 患者沐浴工作流程图 9 DB52/T 1454—2019 B.3 患者外出检查管理制度及工作流程 B.3.1 患者外出检查管理制度 B.3.1.1 患者入院后医生根据病情需要开具相关检查，护理人员接收检查单同时核对并处理相关检查 医嘱。 B.3.1.2 医生评估同意外出检查后，护理人员应根据附录A再次对患者的攻击风险、自杀风险、外走风 险及其它躯体疾病等进行评估。 B.3.1.3 经医护双方评估确认患者适宜外出检查后，向患者及家属详细说明检查目的、项目及注意事 项。 B.3.1.4 患者或其监护人知晓注意事项。 B.3.1.5 卧床、有各类管道、病情严重患者由护士陪同前往，运送过程中应随时观察患者的反应，确 保管道在位通畅，保证患者安全、准确、及时地将患者护送到检查科室。检查完毕后及时送回病房。其 余病人外出检查由家属陪同，家属签字后方可外出。 B.3.1.6 经护士评估存在一定攻击、外走、自杀自伤等风险暂不适合外出检查者，应与患者及家属做 好沟通解释，待病情稳定后及时外出检查。 B.3.2 患者外出检查流程 见图B.3。 10 DB52/T 1454—2019 图B.3 B.4 B.4.1 患者外出检查流程图 患者进餐管理制度及工作流程 患者进餐管理制度 B.4.1.1 精神病患者一般采用集体用餐方式。 B.4.1.2 开餐前十分钟组织患者进行洗手，停止一般治疗，对生活不能自理的患者予以协助进食。 B.4.1.3 开饭期间除正在进行治疗的医护人员外，其他医护人员应到餐厅，统一组织患者就餐，安排 座位，维持秩序，应观察患者进食情况。 B.4.1.4 对有冲动行为等病情不稳定者，安排单独进食，劝其放慢进食速度。 B.4.1.5 对年老、药物反应严重、吞咽动作迟缓、暴食和抢食等噎食高风险患者进餐时应安排饮食护 理专座，由专人看护，给予软食或流质饮食，必要时喂食。 11 DB52/T 1454—2019 B.4.1.6 B.4.2 就餐结束，统一组织患者返回病房，不应将餐具、余食等带入病房 患者进餐工作流程 见图B.4。 图B.4 B.5 无抽搐电休克治疗的管理制度及工作流程 B.5.1 B.5.1.1 吸烟。 B.5.1.2 B.5.1.3 B.5.1.4 B.5.1.5 12 患者进餐工作流程图 无抽搐电休克治疗的管理制度 治疗前一天与电休克室进行预约，做好术前宣教工作，告知患者禁食禁饮的要求及术晨禁止 做好交接班，各班护士看护或督促患者禁食禁饮、术晨禁止吸烟。 严格落实治疗前、治疗后护理要点。 术后用平车将患者送回病房，并与病房护士做好交接。 交接班应填写交接单，做好术后观察，书写护理记录。 DB52/T 1454—2019 B.5.2 无抽搐电休克治疗工作流程 见图B.5。 图B.5 B.6 B.6.1 无抽搐电休克治疗工作流程图 保护性约束的管理制度及工作流程 保护性约束的管理制度 B.6.1.1 实施保护性约束严格遵循治疗规范，应知情告知，取得患者监护人的理解和同意后签署知情 同意书。 B.6.1.2 应根据医嘱对患者实施保护性约束。紧急情况下，实施保护性约束后及时报告医师，及时补 开医嘱。 B.6.1.3 严禁用保护性约束惩罚患者。 B.6.1.4 实施保护性约束之前，医师、护理人员应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等， 劝导患者配合。 B.6.1.5 被约束患者应尽量隔离于一室。在实施保护性约束时，动作应轻柔、规范。同时还应向患者 耐心说明实施原因、目的和必要性，并告知患者若能自行控制好自己的情绪和行为时将予及时解除。 B.6.1.6 保护性约束期间，护理人员每30 分钟至少巡查患者一次，认真查看约束肢体血运情况，满足 患者生活需求，予以心理抚慰，定时松解约束肢体，并按要求填写《保护性医疗措施记录单》见表B.1。 13 DB52/T 1454—2019 B.6.1.7 约束患者应重点交班，做好床旁交接，包括约束原因、保护带数目、约束松紧情况、皮肤情 况、床褥情况、衣裤情况以及护理记录是否完整、正确等。 B.6.1.8 当患者症状有所控制、情绪稳定、安静入睡后等，应解除约束。 B.6.1.9 门急诊就诊的精神障碍患者需要保护性约束时，可应其监护人的请求并签署知情同意书，提 供保护性约束设备和技术支持。 14 DB52/T 1454—2019 表B.1 科室： 住院号： 床号： 保护性医疗措施记录单 姓名： 年龄： □发生伤害自身行为 □发生危害他人安全行为 □发生扰乱医疗秩序行为 □将要发生伤害自身行为 □将要发生危害他人行为 □将要发生扰乱医疗秩序行为 性别： 保护原因： 约 束 肢 体 及 评 估 内 容 日期 时间 上 肢 下 护理措施落实 肢 肩 部、膝 部 松紧 皮肤 血运 功能 松 松紧 皮肤 血运 功能 松 松紧 皮肤 血运 功能 松 适宜 完好 正常 良好 解 适宜 完好 正常 良好 解 适宜 完好 正常 良好 解 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □左 □肩 □肩 □肩 □肩 □肩 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □右 □膝 □膝 □膝 □膝 □膝 饮 如 进 肢体 水 厕 食 活动 备 注 签名 注1：不超过 30 分钟评估记录一次。采用“√”相应位置记录。 注2：备注一栏用于记录其他特殊情况及处理措施。 注3：此单用于同一名患者并归病历保存。 15 DB52/T 1454—2019 B.6.2 保护性约束工作流程 见图B.6。 图B.6 16 保护性约束工作流程图 DB52/T 1454—2019 CC 附 录 C （资料性附录） 巡视制度及精神科分级护理制度 C.1 巡视制度 C.1.1 护理人员应认真进行巡视，密切观察患者病情，仔细检查环境、设施，及时发现问题并解决， 确保安全。 C.1.2 一级室内患者应30分钟巡视一次，其余患者按护理级别要求按时巡视。 C.1.3 对新入院、危重、输液、约束及护理高风险患者加强巡视，发现问题及时解决并记录。 C.1.4 全面巡视、做好陪护管理，告知陪护安全注意事项，指导他们参与患者安全管理。 C.2 精神科分级护理制度 C.2.1 护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，是医生根据患者病情轻重缓急的不 同以医嘱形式下达，并在患者一览表及床头卡上以不同的颜色作相应标识，特级为红色，一级为橙色， 二级为绿色，三级为蓝色。 C.2.2 严格遵照医嘱为不同护理级别的患者实施相应的护理措施。 C.2.3 适用对象和护理要求 C.2.3.1 特级护理 C.2.3.1.1 C.2.3.1.1.1 C.2.3.1.1.2 C.2.3.1.1.3 C.2.3.1.1.4 C.2.3.1.1.5 C.2.3.1.1.6 C.2.3.1.1.7 C.2.3.1.2 护理对象 病情严重或症状不明确需24 小时连续监护者。 有严重自杀行为，需连续观察者。 有严重冲动伤人、毁物行为，需连续观察者。 有严重逃跑、破坏行为，致社会、他人危害而需连续监护者。 生活完全不能自理，如木僵、痴呆、卧床不起等。 伴有严重躯体疾病者。 意识障碍，需连续观察者。 护理要求 C.2.3.1.2.1 安置于重症病室内。 C.2.3.1.2.2 24小时连续专人监护，重点护理，严格交接班。 C.2.3.1.2.3 做好晨晚间护理、饮食护理、皮肤护理，做好保暖、防暑工作。保持床铺清洁干燥、预 防压疮及其他合并症。 C.2.3.1.2.4 严密观察病情及生命体征变化，做好精神科各种防范准备。 C.2.3.1.2.5 对随时会发生自伤、自杀、冲动行为者，可予以适当约束保护，必要时请家属陪护。 C.2.3.1.2.6 护理记录每班根据情况随时记录。 17 DB52/T 1454—2019 C.2.3.2 一级护理 C.2.3.2.1 护理对象 新入院3 天～7 天的患者。 有自杀、伤人、逃跑企图者。 兴奋躁动、行为紊乱者。 幻觉妄想严重，可能导致不良后果者。 生活自理缺陷者，如亚木僵、年老体弱、伴躯体合并症等。 癫痫持续状态或频繁发作者。 有明显药物不良反应者。 C.2.3.2.1.1 C.2.3.2.1.2 C.2.3.2.1.3 C.2.3.2.1.4 C.2.3.2.1.5 C.2.3.2.1.6 C.2.3.2.1.7 C.2.3.2.2 护理要求 C.2.3.2.2.1 C.2.3.2.2.2 C.2.3.2.2.3 疮和并发症。 C.2.3.2.2.4 C.2.3.3 护理对象 C.2.3.3.1.1 C.2.3.3.1.2 C.2.3.3.1.3 C.2.3.3.2 一级患者经治疗后病情好转者。 呆滞、生活被动，生活需加以督促者。 受幻觉妄想支配偶有冲动行为者。 护理要求 C.2.3.3.2.1 C.2.3.3.2.2 C.2.3.3.2.3 C.2.3.3.2.4 C.2.3.3.2.5 C.2.3.3.2.6 安置在一般病室内，1 小时～2 小时巡视一次。 密切观察病情及治疗后的反应，做好安全护理。 督促和协助生活料理。 安排患者参加适宜的工娱活动。 针对性地开展心理护理，进行健康教育。 护理记录根据患者情况随时记录。 三级护理 C.2.3.4.1 C.2.3.4.1.1 C.2.3.4.1.2 C.2.3.4.2 C.2.3.4.2.1 C.2.3.4.2.2 C.2.3.4.2.3 C.2.3.4.2.4 18 护理记录每班根据患者病情随时记录。 二级护理 C.2.3.3.1 C.2.3.4 安置于一级病房，30 分钟巡视一次。 专人重点护理，严格交接班。注意安全，密切观察病情及生命体征变化，防意外。 做好晨晚间护理，按时给患者翻身，注意保暖及进食情况。经常保持床铺整洁，预防压 护理对象 精神症状基本缓解，自知力尚未完全恢复或部分恢复者。 康复待出院者。 护理要求 安置一般病房内，2 小时～3 小时巡视一次。 观察病情，了解患者的心理状况，开展心理护理。 结合患者情况进行疾病知识、防复发和社会适应等方面的健康教育。 安排患者参加适宜的工娱活动。 DB52/T 1454—2019 C.2.3.4.2.5 C.2.3.4.2.6 针对性做好出院及健康指导。 护理记录根据患者情况随时记录。 19 DB52/T 1454—2019 DD 附 录 D （资料性附录） 精神科重点患者定位管理制度 D.1 精神科重点患者定位管理制度 D.1.1 为规范精神科急重症患者安全护理，降低自杀自伤、伤人毁物、擅自离院、噎食窒息等意外事 件的风险，制定本制度。 D.1.2 重点患者定位管理是针对精神科病房中的急重症患者，相对固定病室、病床、活动范围，固定 值班人员看护，实时交接，使患者始终处于护理人员监控范围之内，便于护理人员随时掌握患者动态， 防范意外发生。 D.1.3 重点患者包括： d) 新入院精神症状严重的患者； e) 合并较为严重的躯体疾病患者； f) 严重兴奋躁动、木僵、自杀自伤、伤人毁物、擅自离院的患者； g) 有藏药倾向或行为的患者； h) 严重拒食、拒药或吞食异物的患者； i) 严重药物不良反应的患者； j) 住院期间遭受重大精神刺激的患者； k) 诊断不明的患者； l) 其他情况需严密监护的患者。 D.1.4 应安置在重症监护室或一级室，不可随意调换病床，应调换时需经护理组长或护士长同意。 D.1.5 患者应在看护范围之内活动，如果暂时离开重症监护室或（一级室）应做好交接班（包括严防 及重点观察项目），无故离开时，应及时查找。 D.1.6 严密观察病情，及时了解患者动态、床位及防范重点。 D.1.7 建立《精神科重点患者定位管理登记表》，各班护士、护工做好交接。 D.1.8 护理部、护士长、相关部门及人员应定期检查该制度的落实情况，进行质量持续改进。 20 DB52/T 1454—2019 EE 附 录 E （资料性附录） 探视制度 E.1 探视制度 E.1.1 为保证病房的工作秩序和患者安全，入住精神科重症病房的患者无特殊情况不留陪护，若主治 医师评估患者存在自杀/自伤、冲动伤人、外走等高风险及病情危重应留陪护。 E.1.2 探视人员应在规定的时间进入病区并在指定的区域探视，每次不超过两人。探视前护士需对探 视者进行身份确认和安全检查。酗酒者、学龄前儿童、孕妇及高龄老年人或患有呼吸道感染等流行性 疾病的人员不能进入病区探视。 E.1.3 不应将一切危险物品带入病房如：刀、叉、勺、剪刀、绳子、陶瓷制品、玻璃制品、易燃易爆 物品、各种药物、酒精、消毒剂、硬币、手机和充电器及耳机、打火机等危险物品,宠物严禁入内。 E.1.4 为保证药物的疗效，探视时不应携带烟、酒、茶、咖啡和碳酸类饮料等。 E.1.5 给患者带来的水果、食物及衣服等物品应交给护士检查后统一保管，工作人员定时定量发放。 E.1.6 探视中不得谈论有碍患者健康和治疗的内容。探视中如果发现病人有异常情况，应及时向医生 或护士汇报。 E.1.7 探视结束后患者应接受安全检查，确认无危险物品后返回病房。 E.1.8 为保护患者隐私，探视时不应在病区内拍照及录像。病区为公共场所，请注意行为文明规范。 21 DB52/T 1454—2019 FF 附 录 F （资料性附录） 控烟管理规定 F.1 控烟管理规定 F.1.1 为营造一个安全和舒适的治疗环境，减少吸烟对身体带来的危害，保证用药安全及疗效，敬请 患者和家属严格遵守医院控烟管理规定。 F.1.2 烟和打火机等物品应交由工作人员统一管理和分发。 F.1.3 加强送餐人员、家属和患者的控烟知识宣教及安全检查，避免火机、烟等流入病房。 F.1.4 在工作场所、走廊及病房内贴有明显的禁止吸烟标识。 F.1.5 病区内吸烟应在指定的区域，每日发放三次，发放时间为早药后、午药后及晚餐后。 F.1.6 患者之间互相督促，对举报藏烟、床上吸烟的患者给予相应的激励，对违反病房吸烟管理制度 的患者进行批评教育。 22 DB52/T 1454—2019 GG 附 录 G （资料性附录） 口服给药流程 G.1 口服给药流程 见图G.2。 图G.1 口服给药流程 23 DB52/T 1454—2019 HH 附 录 H （资料性附录） 精神科常见症状护理要点 H.1 幻觉状态护理要点 H.1.1 密切观察病情，包括： a) 掌握患者幻觉出现的次数、内容、时间和规律，评估幻觉对患者情绪和行为的影响； b) 患者因幻觉引发冲动、自伤等行为时，需加强护理，确保患者及他人安全。 H.1.2 具有接触技巧： a) 与患者建立治疗性信任关系，加强护患沟通； b) 不轻易批评患者的幻觉，向患者说明幻觉的不真实性，鼓励患者说出幻觉的内容。 H.1.3 根据不同的幻觉内容，给予相应处理。如患者听到门外有人叫他的名字，常在病房门口徘徊， 可带其出去证实有无声音存在；因幻嗅、幻味而不愿进食的患者，应对患者解释，采取集体进餐或示 范的方法，消除其顾虑，必要时给予鼻饲或静脉补液。 H.1.4 指导患者学会应对幻觉的基本方法。如：寻求帮助、看电视或听收音机、打枕头宣泄情绪、大 声阅读、散步、做手工、睡觉等。 H.1.5 鼓励参加工娱活动。 H.1.6 病情稳定时，鼓励患者表达内心的感受，帮助患者辨别病态的体验，区分现实与虚幻，增进现 实感，并促使患者逐渐学会自我控制，对抗幻觉的发生。 H.1.7 进行睡眠护理： a) 为患者创造一个良好的睡眠环境，合理安排患者的作息时间； b) 加强对患者的睡眠观察； c) 对未入睡患者要及时通知医生进行处理，保证患者的睡眠； d) 指导患者养成良好的睡眠习惯。 H.1.8 药物治疗及护理。遵医嘱给予抗精神病药物并注意观察药物治疗作用及不良反应。 H.2 妄想状态护理要点 H.2.1 H.2.1.1 H.2.1.2 H.2.1.3 H.2.1.4 H.2.2 接触技巧 建立良好的护患关系，护士要关怀、体谅、尊重患者。 与其接触及交往过程中，尽量不触及患者的妄想内容。 若患者谈及妄想内容时，不要急于纠正或与其争辩。 对于有关系妄想的患者，与其交谈时，注意用语和动作，不要在患者面前与其他人低声交谈。 对症处理要点 H.2.2.1 妄想的临床表现多种多样，在护理过程中应避免引导患者重复其妄想的体验，避免强化其病 理联想。 H.2.2.2 护士应根据患者妄想的内容、涉及的范围、患者对妄想内容等的反应，合理安排病室。 24 DB52/T 1454—2019 H.2.2.3 具有被害妄想的病人，认为饭里有毒而拒食时，应与其他患者一起进食，也可以让病人自己 挑选或让其他病人先吃后病人再吃。 H.2.2.4 妄想动摇期的护理时，抓住时机与患者进行治疗性沟通，帮助其分析病情，批判症状，讨论 妄想对生活的不良影响，使其逐渐恢复自知力。 H.2.3 心理护理 处于妄想状态的病人多数意识清楚，否认有病不安心住院、治疗及护理不合作，应加强心理护理， 以谈心的方式接触病人，关心体贴病人，尽量满足病人的合理需求，取得信任和配合。 H.2.4 睡眠护理 H.2.4.1 H.2.4.2 H.2.4.3 H.2.4.4 H.2.5 患者因妄想而感到紧张、害怕、担心时，护理人员应针对性地做好解释安慰工作。 创造良好睡眠环境，保持周围环境安静。 减少日间卧床，积极组织患者参加适宜的康复活动。 必要时遵医嘱予药物助眠。 药物治疗及护理 遵医嘱给予药物并注意观察药物治疗作用及不良反应。 H.3 兴奋状态护理要点 H.3.1 评估与安置 H.3.1.1 评估患者冲动行为发生的原因、诱发因素、持续时间等。 H.3.1.2 掌握患者出现攻击的前驱症状，如:言语挑衅、拳头紧握、来回踱步、激动不安等，提前做 好防范，合理安置患者。 H.3.1.3 对于情绪波动较大、冲动行为明显的患者安置于一级室，确保患者周围环境物品安全。 H.3.1.4 病室保持安静，减少不良的刺激，将患者与其他兴奋状态的患者分开安置。 H.3.2 有效控制 H.3.2.1 与患者接触时和颜悦色，尽量满足患者的合理需求。 H.3.2.2 面对兴奋躁动的患者，首先稳定自己的情绪，不被患者情绪感染，同时给予耐心的指导，言 语要平静。 H.3.2.3 当精神症状导致患者对自己、他人或环境有伤害时，要沉着、冷静、机智、敏捷，有效地控 制患者行为。一方面由患者信任的护理人员分散其注意力，另一方面从患者后面或侧面给予有效地控 制，及时保护被攻击的目标，快速将患者进行保护性约束。 H.3.2.4 患者的危险行为停止后，加强心理护理，帮助其正确认识自身疾病症状，指导正确表达自己 的感情与想法，当激动、气愤难以控制时知道去寻求帮助。 H.3.3 H.3.3.1 H.3.3.2 H.3.3.3 饮食护理 暴饮暴食、抢食的患者，劝其放慢进食速度，避免狼吞虎咽发生噎食。 适当限制食量，以防过饱发生急性胃扩张等意外。 兴奋患者应与其他患者分开进食，尽量避免环境刺激，使其安心进食。 25 DB52/T 1454—2019 H.3.4 睡眠护理 H.3.4.1 H.3.4.2 H.3.4.3 H.3.5 保证良好的睡眠环境，将兴奋躁动者安置于一级室。 睡前避免服用引起兴奋的药物、浓茶、饮料。 睡前饮水不要过多，并且排空膀胱，避免中途醒后难以入眠。 个人卫生护理 进行良好的卫生习惯宣教，因病情影响、生活自理困难者，护士应加强生活护理。 H.4 H.4.1 自杀/自伤观念与行为护理要点 心理护理 H.4.1.1 建立良好治疗性护患关系，真诚接纳、理解患者。 H.4.1.2 学会倾听，了解患者内心感受，给予心理支持。 H.4.1.3 与患者一起分析原因，告知自杀观念的产生绝大部分是疾病所致，随着疾病好转，自杀观念 会缓解或消失。 H.4.1.4 关心和同情患者，引导和帮助其诉说原因和内心感受。 H.4.1.5 帮助患者建立正向的感知和自信，鼓励患者参加有意义的活动，让患者感受到被关心及被尊 重，在活动中增加自我价值感及治疗的信心。 H.4.1.6 在建立良好护患关系基础上与患者签订安全契约可以预防自杀行为，告知患者有自杀冲动时 及时联系工作人员寻求帮助。 H.4.1.7 动员家属和社会的支持力量帮助及陪伴患者，培养患者在家庭和社区的生活能力，建立生活 信心，与社会保持联系，积极参与社会服务。 H.4.2 安全护理 H.4.2.1 将患者安置在整洁明亮的一级病室，在护理人员视线范围内活动。 H.4.2.2 密切观察患者自杀的先兆症状。若患者出现焦虑不安、失眠、沉默少语或心情豁然开朗，在 某一地点徘徊、忧郁、拒食、卧床不起等应给予足够的重视。 H.4.2.3 严格执行护理巡视制度。护理人员应有高度的责任感，对患者做到心中有数，重点巡视。加 强夜间、凌晨、午睡和交接班及节假日等重点时段的防范。 H.4.2.4 加强对病房设施安全检查，严格做好药品及危险物品的保管工作；防止患者接触可用于自杀 的物品；确保日常生活设施安全。 H.4.2.5 发药时应仔细检查口腔，严防患者藏药或蓄积后一次吞服而发生意外。 H.4.2.6 密切观察患者的睡眠情况，对于入睡困难和早醒者护士应了解原因，诱导入睡无效的要报告 医生处理。 H.4.2.7 一旦发生自伤自杀，立即按照应急预案进行处理。 H.4.2.8 做好自伤自杀后的心理疏导，了解患者心理变化，制订进一步的防范措施。 H.4.3 健康教育 H.4.3.1 向患者讲解心境恶劣、悲观绝望是由于疾病所致，指导患者正确表达内心体验和感受。采用 现身说法消除患者的悲观情绪，树立战胜疾病的信心。 H.4.3.2 教会患者运用沟通交流技巧，获取家属的理解或请求专业帮助。 H.4.3.3 帮助患者树立健康的人生观，培养健康的人格。 26 DB52/T 1454—2019 H.4.3.4 讲解疾病的发病因素、临床表现及治疗用药。 H.4.3.5 教会患者健康的心理防御机制，掌握心理健康的标准。 H.4.3.6 与患者一起分析压力源，评估患者对压力的承受和应对能力，协助患者找出不合现实的理念， 改变其对压力的片面认识与感受，寻求有效的调适方法。 H.4.3.7 引导患者认识自己的疾病，审视自我存在的价值。 H.4.3.8 向患者及家属宣教如何早期识别自杀意图的征兆，早期干预无效，应尽快寻求专业帮助。 H.5 拒食护理要点 H.5.1 有疑病妄想、害怕饭菜内有毒而不敢进食或有幻嗅、幻味的患者，宜采取集体用餐，任其挑 选饭菜，家中送餐或由其他患者先试尝等方法，适当满足患者要求。 H.5.2 有自罪妄想不配合进食的患者，可将饭菜拌在一起，使其认为是残汤剩饭考虑进食。 H.5.3 情绪低落、悲观厌世及有疑病妄想的患者，宜选择易消化、高热量、高蛋白、高维生素的食物， 采取少食多餐的方式进食。 H.5.4 严重的精神运动性兴奋、不肯进食的患者，可不受进餐时间的限制，留下饭菜待患者安静、较 合作时劝、喂进食。 H.5.5 木僵、紧张综合征的拒食者，宜在夜深人静的环境中进食。 H.5.6 伴有发热、内外科疾病、生活习惯不同造成食欲不佳而不愿进食的患者，应耐心劝说，并设法 调配患者喜爱的饭菜。 H.5.7 顽固性拒食者可遵医嘱进行鼻饲，详细记录并交接班。 H.5.8 保持就餐环境的整洁，增加饭菜的品种。协助进食过程中，耐心地给予鼓励与关怀。 H.5.9 对长期拒食的患者，做好口腔护理。 H.6 木僵状态护理要点 H.6.1 将患者与其他患者分开管理，应单独安置。室内环境舒适、整洁，专人护理。 H.6.2 加强基础护理，保持皮肤清洁干燥，每日进行口腔护理，及时吸出口腔内的积存唾液。 H.6.3 保证入量及营养供给，必要时遵医嘱给予静脉补液或鼻饲，保证机体需要。 H.6.4 给患者盖厚薄适宜的被子。 H.6.5 适当的沟通，木僵状态患者多意识清楚，对外界事物能正确感知，且木僵缓解后可回忆。在护 理过程中，不可在患者面前谈论病情及无关的事情。 H.6.6 密切观察病情，木僵状态的患者会突然出现短暂的紧张性兴奋，应注意观察病情变化，及时采 取措施，保证其他患者的安全。同时还应防止木僵患者被其他患者伤害。 27 DB52/T 1454—2019 I I 附 录 I （资料性附录） 精神科常见疾病护理要点 I.1 精神分裂症护理要点 I.1.1 日常生活护理 I.1.1.1 保证营养供给及充足的睡眠，督促做好个人卫生护理。 I.1.1.2 根据患者不同的症状给予相应的护理措施。由于症状影响拒食的患者，可以单独进食，陪伴 进食。由于药物不良反应造成的进食困难者应给予半流质或流质饮食，避免食用团状、鸡蛋黄等不易 吞咽的食物，防止噎食意外事件的发生。 I.1.2 有暴力冲动风险患者的护理 I.1.2.1 做好病房的安全管理工作，提供安静、舒适的环境。 I.1.2.2 减少及避免由于环境因素导致患者发生暴力冲动行为。 I.1.2.3 与医疗密切合作，加强对患者精神症状的观察和治疗，及时控制患者的精神症状。 I.1.2.4 存在被害妄想及命令性幻听的患者，要引起高度重视，及时采取相应措施。妄想伴有幻觉的 患者，要密切观察患者的言语、情绪和行为的表现，掌握患者出现幻觉的具体内容、次数和时间，观 察患者对幻觉症状的应对方式并采取相应的护理干预措施。 I.1.3 有自杀/自伤风险患者的护理 I.1.3.1 高风险患者应给予精神科一级护理，确保患者的安全。 I.1.3.2 根据患者不同的诱因给予相应的对症护理干预，因受疾病影响的自杀/自伤行为应确保环境 及物品的安全，保证患者精神药物治疗的实施。对于因病耻感，社会隔离等心理社会因素导致患者的 自杀风险，应做好患者的心理护理，给予患者理解尊重，改变患者的负性认知，提升患者回归社会的 信心。 I.1.4 I.1.4.1 I.1.4.2 I.1.5 I.1.5.1 I.1.5.2 I.1.6 有外走风险患者的护理 了解患者不安心住院的原因，给予安慰、解释，并与患者达成不擅自外走协议。 因症状支配下而外走患者，护士应严密看护，其活动范围不离工作人员视线。 不配合治疗患者的护理 讲解配合治疗的重要性，严格执行操作规程，做好服药的护理。 观察患者治疗效果和不良反应，及时告知医生并配合处理。 心理护理 与患者建立良好的护患关系，正确运用沟通技巧。 I.1.7 社会功能方面 鼓励患者参加集体活动，合理安排工娱活动，转移注意力，缓解其恶劣情绪。 28 DB52/T 1454—2019 I.2 I.2.1 心境障碍患者护理要点 躁狂发作护理要点 I.2.1.1 提供安全、宽敞的病房环境，将冲动或易激惹的患者安置于一级室，专人护理。 I.2.1.2 分析患者的合理与不合理要求，适当满足其合理要求。 I.2.1.3 不采取强制性语言和措施，但不轻易迁就，应因势利导。 I.2.1.4 在适当时机让患者认识到自己的情感失控是病态。随着病情的好转，教会患者克服性格弱点， 掌握长期治疗和防止复发的重要性及具体措施。 I.2.1.5 稳定患者情绪，保证休息。日间安排活动，引导患者把过盛的精力运用到正性活动中去，以 减少或避免其可能造成的破坏性行为。 I.2.1.6 让患者单独进食，保证足够的营养和水分，加强监护防止暴饮暴食。给患者讲解其饮食无节 制的原因和危害，引导患者自行控制过度活动。 I.2.1.7 保证药物治疗的进行，密切观察患者用药的耐受性和不良反应。使用锂盐治疗的患者注意血 锂浓度的监测。发现有恶心、呕吐及手震颤应立即告知医生进行处理。 I.2.2 抑郁发作护理要点 I.2.2.1 提供安静舒适的病室环境。将有自伤自杀危险的患者安置于一级室，专人护理。 I.2.2.2 严密观察病情，加强沟通、及早发现自杀先兆，对早醒的患者严密监护，防自杀。 I.2.2.3 保证患者定时足量进食和饮水。 I.2.2.4 教会患者应对失眠和早醒的方法，培养自行按时睡眠的习惯。 I.2.2.5 了解患者兴趣爱好，鼓励参与有趣味的活动。 I.2.2.6 以良好的服务建立和谐的护患关系，与患者讨论并接纳抑郁体验，对病情严重思维迟缓者应 耐心地运用治疗性沟通技巧，鼓励患者表达其思想、情感，专心倾听，允许哭泣。 I.2.2.7 抑郁可传播，应减少与其他抑郁患者接触。 I.2.2.8 躯体化症状，要先排除器质性病变。 I.2.2.9 抑郁患者可出现自杀自伤、不合作、冲动等行为，应适当限制活动范围，加强巡视，掌握其 发生规律。 I.2.2.10 一旦发生自杀自伤或受伤等意外，应立即隔离患者，与医生合作实施有效的抢救措施。 I.2.2.11 应适时运用良好的护患关系与沟通技巧帮助患者认识到自己非正常的思想、情感和行为表 现。争取得到病友、家庭和社会支持。 I.3 使用酒精所致的精神和行为障碍患者护理要点 I.3.1 提供安静、舒适、整洁且安全的环境。对于易激惹、冲动有暴力倾向者，安置在一级室，专人 护理，必要时给予保护性约束。 I.3.2 保证营养供给，维持水电解质平衡。给予易消化、营养丰富饮食，观察患者每餐进食情况。吞 咽困难者给予软食或半流质饮食，防止噎食。对严重呕吐不能进食者，必要时给予鼻饲或静脉营养。 I.3.3 认真观察患者的生命体征及病情变化，出现异常变化时及时通知医生，保障各项治疗的顺利进 行。 I.3.4 保证充足的睡眠。病情允许者日间参加各种工娱活动，夜间改善睡眠环境，睡前避免剧烈运动 或过度兴奋。 29 DB52/T 1454—2019 I.3.5 a) b) c) 戒断症状护理包括： 密切观察戒断症状的出现，适时用药； 突然断酒后可能会出现震颤、谵妄，此时要遵医嘱对症给药，密切观察其病情变化； 发生痉挛需专人护理，使用牙垫防止舌咬伤，并保证呼吸道通畅。必要时吸痰、吸氧，尽量 让患者卧床休息，确保其安全。 I.3.6 躯体合并症护理包括： a) 肝功能异常及有其他消化系统疾病的患者，要减少刺激性食物对消化系统的损害； b) 有神经系统的损害，如手指颤抖、共济失调的患者，应加强照顾，防止发生跌倒或其他意外 事件； c) 传染性疾病的患者应注意防止交叉感染。 I.3.7 心理护理包括： a) 与患者建立良好的护患关系，加强认知干预，矫正不良行为； b) 协助运用良好的应对方式，对其好的行为给予肯定，改变患者对自己的负向评价，以积极的 态度看待自己，提高自尊。 I.3.8 社会功能方面包括：提高家庭、社会支持，鼓励参加自助团体，依靠物质依赖者集体的力量来 解决共同的问题。 I.4 脑器质性精神障碍患者护理要点 I.4.1 a) b) c) I.4.2 满足患者的生理需要，包括： 维持营养、水分和电解质的平衡； 保证患者充足睡眠。对于睡眠颠倒的患者，白天督促其离床活动，少卧床； 协助、指导患者料理生活，保证患者清洁、舒适。 密切观察病情变化：观察生命体征、瞳孔及意识的变化。 I.4.3 精神症状的护理 I.4.3.1 意识障碍的护理 I.4.3.1.1 处于谵妄状态的患者，可表现为情绪激动、恐惧，还可能因此而产生冲动或逃避的行为， 导致自伤、伤人的后果。为防止发生意外，应专人护理，随时注意加强防范。 I.4.3.1.2 患者激动不安时，护士应该陪伴在患者的床边，耐心地给予安慰，帮助其稳定情绪。 I.4.3.1.3 必要时遵医嘱进行保护性约束，使用镇静剂稳定患者情绪。 I.4.3.2 妄想状态的护理 I.4.3.2.1 脑器质性精神障碍的患者可出现片断性、暂时的妄想，在妄想观念的影响下，出现愤怒、 激动、仇视，甚至伤害他人的行为。 I.4.3.2.2 应掌握患者妄想的内容及所怀疑的对象，予以解释和劝导，并将其与被怀疑的对象隔离开。 I.4.3.3 人格改变的护理 I.4.3.3.1 脑器质性精神障碍患者的主要临床特征之一是人格改变，表现为自私、不知廉耻、不知洁 污捡食脏物。 I.4.3.3.2 应同情和理解，照顾好患者的生活，并维护其尊严。 30 DB52/T 1454—2019 I.4.3.3.3 癲痫性人格改变患者性格特点是凶狠、易猜疑、易激惹、好报复，在护理过程中要注意服 务态度，不要流露出厌烦、轻视的情绪，避免激惹患者。如果患者恣意挑衅，也要耐心解释，不要与 其争辩。并且要注意与兴奋患者分开管理。 I.4.3.4 木僵状态的护理 同H.6 木僵状态护理要点。 I.4.3.5 I.4.3.5.1 I.4.3.5.2 I.4.3.5.3 I.4.3.5.4 I.4.3.5.5 I.4.3.6 痴呆的护理 根据患者的自理能力提供不同程度照护(完全照护、协助/部分照护)。 维持患者现有的日常生活能力。 帮助患者养成基本的生活习惯。 进行难度适宜的智力与功能训练。 鼓励患者，避免责备与争执。 焦虑、抑郁状态的护理 患者出现抑郁、焦虑等情绪，可能导致自杀、自伤行为。要密切关注患者的情绪变化，若发现患 者情绪低落、语量减少或流露出悲观厌世的念头，提高警惕，陪伴患者，做好说服、疏导等心理工作， 并请其亲属有效地进行配合。 I.4.3.7 定向力障碍的护理 I.4.3.7.1 照顾患者的医护人员最好要固定，便于患者识别。 I.4.3.7.2 医护人员每天见到患者时，都应自我介绍，并且呼唤患者的姓名，以强化患者的记忆。 I.4.3.7.3 反复向患者说明其所处的时间、地点以及周围人物的身份，并且纠正患者错误的定向，以 利于建立正确的定向。 I.4.3.7.4 在患者经常活动的场所，如餐厅、卫生间、会客室、病室、病床等处都要有明显的标识， 以帮助患者确认。 I.4.3.8 语言沟通障碍的护理 I.4.3.8.1 与患者谈话时距离不要过远，以一臂的距离比较合适。 I.4.3.8.2 交谈时要与患者的目光对视，使用简短的语言，每次交谈只谈一个话题，尽量称呼其名， 避免应用代词。 I.4.3.8.3 每次在给患者检査或操作之前，要解释清楚，以免产生误会。 I.4.3.8.4 对视力和听力有困难的患者，应协助其戴上眼镜或助听器，可有助于患者获得信息。 I.4.3.8.5 在病房内应为患者提供与病友进行交流的活动场所。 I.4.3.8.6 为了唤起患者对谈话的兴趣，应该谈一些使患者感兴趣的话题。 I.5 应激相关障碍患者护理要点 I.5.1 严重应激障碍发作时，应将患者隔离。 I.5.2 与应激相关障碍相关的焦虑反应，有时可表现为挑衅和敌意，需适当限制，并对可能出现的后 果有预见性，必要时设专人陪护。 I.5.3 发生意识障碍时，应加强生活护理和观察。 31 DB52/T 1454—2019 I.5.4 严密观察患者的情绪反应，适当满足其合理要求，对不合理要求应认真解释和说服。 I.5.5 对患者当前的应对机制表示认同、理解和支持。需鼓励患者使用可控制和可接受的方式表达焦 虑、激动，允许自我发泄，但不应过分关注。 I.5.6 提供舒适的环境，减少外界刺激。由于应激相关障碍患者富有暗示性，不应将同症状丰富的患 者安排在同一病室，以免增加新的症状或使原有症状更顽固。 I.5.7 维持营养、水、电解质平衡。保证患者的入量，对抑郁、木僵状态的患者，专人耐心劝导并协 助喂饭。必要时鼻饲进食或静脉补液。 I.5.8 心理护理：建立良好的护患关系，给予支持性心理护理。鼓励患者表达内心感受和应对方法， 对患者当前的应对机制表示认同、理解和支持。鼓励患者用言语描述、联想、回忆等进行表达，以达 到让其宣泄的目的。 I.5.9 帮助患者学习应对技巧，教会患者使用管理焦虑的方法，如放松训练、呼吸训练、正性思维及 自信训练等。 I.5.10 进行家庭干预，使患者及家属对应激相关障碍的发生有正确的认识，消除模糊观念引起的焦 虑、抑郁。帮助家属理解患者的痛苦，做到既关心和尊重患者，又不过分迁就或强制患者。 32 DB52/T 1454—2019 JJ 附 录 J （资料性附录） 精神科紧急意外情况应急预案及处理流程 J.1 自杀自伤应急预案及处理流程 J.1.1 应急预案 J.1.1.1 发现患者自杀，护士立即判断患者情况，将患者置于安全环境，积极抢救，同时立即呼叫帮 助，口头报告值班医生，配合采取相应措施。另一名护理人员到场配合采取相应措施，并报告护士长。 J.1.1.2 通知家属，与患者家属应进行良好沟通，做好安抚工作。 J.1.1.3 抢救成功，安抚患者，严密观察，加强交接班。 J.1.1.4 抢救无效，医生判断患者死亡，保护现场(病房内及病房外现场)。 J.1.1.5 一名护理人员保护现场，另一名护理人员通知相关部门，恢复病房内正常的工作程序。 J.1.1.6 配合调查，安抚同病区知情患者情绪。 J.1.1.7 做好记录，准确记录患者自杀经过，受伤部位、症状、生命体征及抢救经过。 J.1.1.8 按照不良事件管理规定填写不良事件上报表报护理部。 J.1.1.9 护理部定期对自杀自伤不良事件进行讨论、分析、警示教育，完善防范措施。 J.1.2 处理流程 见图J.1。 33 DB52/T 1454—2019 图J.1 J.2 J.2.1 精神科紧急意外情况处理流程图 攻击行为应急预案及处理流程 应急预案 J.2.1.1 一旦发生患者冲动，值班护士应立即呼叫其他工作人员协助，用简洁语言稳定患者情绪，多 人配合迅速控制主要施暴者，疏散围观患者。 J.2.1.2 不应单独行动。若患者手中有危险品，乘其不备巧妙夺取手中危险品。 J.2.1.3 遵医嘱隔离保护患者，并用药物控制患者的情绪，做好约束患者的基础护理和心理护理，检 查受伤情况。 J.2.1.4 患者情绪稳定后调查了解攻击行为原因，安抚沟通。 34 DB52/T 1454—2019 J.2.1.5 J.2.1.6 J.2.1.7 J.2.2 调查记录，通知家属来院，解释告知，必要时留陪护。 按照不良事件管理规定填写不良事件上报表报护理部。 护理部定期对攻击行为不良事件进行讨论、分析、警示教育，完善防范措施。 处理流程 见图J.2。 图J.2 攻击行为处理流程图 35 DB52/T 1454—2019 J.3 外走行为应急预案及处理流程 J.3.1 应急预案 J.3.1.1 发现患者出走立即组织寻找，并电话告知门卫患者特征，留意查找。 J.3.1.2 报告主任、护士长，非正常上班时间通知总值班。 J.3.1.3 主管医生通知患者家属，共同寻找。 J.3.1.4 当班者寻求相关部门帮助调取监控影像资料，帮助查找患者。 J.3.1.5 患者找回，安抚、查看患者有无在外受伤情况并妥善安置，及时与患者沟通了解出走原因及 方式，给予心理护理。切忌批评、抱怨。 J.3.1.6 未找到患者，及时报警，征得家属同意后，两人或两人以上共同清点患者用物。贵重物品、 钱款应登记并妥善保存，家属认领时签字确认。 J.3.1.7 在护理记录中如实记录事件发生过程。 J.3.1.8 按照不良事件管理规定填写不良事件上报表报护理部。 J.3.1.9 护理部定期对外走行为不良事件进行分析、讨论、警示教育，完善防范措施。 J.3.2 处理流程 见图J.3。 36 DB52/T 1454—2019 图J.3 J.4 J.4.1 外走行为处理流程图 噎食应急预案及处理流程 应急预案 J.4.1.1 发生噎食就地抢救，立即采取海姆立克急救法。 J.4.1.2 患者牙关紧闭，可用筷子、压舌板等由臼齿处放入口腔，立即用食指、中指伸向口腔深部， 尽快掏出食物，越快越好。 J.4.1.3 食物仍无法清除，立即采取头低脚高位，托起患者前额使头后仰保持气道通畅，迅速加压给 氧。配合医生进行气管插管，插管成功后继续清除食道积食，做好抢救工作。 J.4.1.4 患者心跳呼吸停止，无生命体征，立即行胸外心脏按压。 37 DB52/T 1454—2019 J.4.1.5 J.4.1.6 J.4.1.7 J.4.2 通知患者家属，并向家属做好解释工作，准确、及时书写护理记录。 按照不良事件管理规定填写不良事件上报表报护理部。 护理部定期对噎食不良事件进行分析、讨论、警示教育，完善防范措施。 处理流程 见图J.4。 图J.4 38 噎食处理流程图 DB52/T 1454—2019 J.5 猝死应急预案及处理流程 J.5.1 J.5.1.1 J.5.1.2 J.5.1.3 J.5.1.4 J.5.1.5 J.5.1.6 J.5.1.7 J.5.1.8 J.5.1.9 J.5.2 应急预案 发现后就地抢救，同时通知值班医生及护士长，必要时通知上级领导。 医生通知家属，解释病情变化。 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 抢救成功予以进一步高级生命支持。 如患者抢救无效死亡，保护现场，转移同病室患者，医生安抚死者家属。 立即通知相关部门。 做好病历记录及抢救记录。 按照不良事件管理规定填写不良事件上报表报护理部。 护理部定期对猝死不良事件进行讨论、分析、警示教育，完善防范措施。 处理流程 见图J.5。 39 DB52/T 1454—2019 图J.5 J.6 J.6.1 猝死处理流程图 癫痫发作应急预案及处理流程 应急预案 J.6.1.1 就地抢救，迅速将压舌板/口咽通气管/牙垫置于患者的口腔内。若手边无压舌板/口咽通气 管/牙垫，可用毛巾/被角/衣角等物代替，但注意不可塞满口腔影响呼吸。 J.6.1.2 松解患者衣领和裤带，适当保护下颌和四肢，不可用力按压。 J.6.1.3 抽搐停止后，将患者头转向一侧。 J.6.1.4 密切观察患者生命体征变化，特别是呼吸恢复情况，有异常及时报告医师处理。若患者呼吸 恢复不畅，出现口唇发绀，应立即行人工呼吸、吸氧或遵医嘱使用呼吸兴奋剂。 40 DB52/T 1454—2019 J.6.1.5 发作停止后，将患者移至床上卧床休息拉上床栏，防坠床，专人守护，有失禁情况及时更换 衣裤、被服，保持病室安静，调低光照度，避免床旁探视。 J.6.1.6 对发作后意识模糊、兴奋躁动的患者，应加床栏或保护性约束肢体。 J.6.1.7 若患者呈癫痫持续状态，需做好以下护理： a) 密切观察病情变化，床旁备急救设备和药物； b) 专人护理，保护好肢体； c) 保持呼吸道通畅，将患者去枕平卧、头偏向一侧，随时吸出口腔分泌物。对持续意识不清的 患者，应安置口咽通气管，如换气不足，及时予以人工通气； d) 患者高热时，予以物理降温或遵医嘱药物降温； e) 密切观察患者病情变化，严格记录出入量，详细记录癫痫发作的频率，每次发作的时间和间 歇时间，发现有脑水肿及心力衰竭等先兆反应，立即通知医生处理； f) 保持吸氧及静脉通道通畅，保证各项治疗措施的落实，严格遵医嘱使用抗癫痫、脱水等药物， 及时控制发作、维持酸碱平衡和纠正电解质紊乱； g) 做好基础护理，定时翻身、擦背，及时处理大小便，保持口腔、皮肤的清洁； h) 癫痫发作控制 24 小时后，可根据患者的意识情况，遵医嘱予鼻饲饮食。 J.6.1.8 准确记录癫痫发作经过，受伤部位、症状、体征及抢救经过，安抚患者情绪，重点交接班。 J.6.2 处理流程 见图J.6。 41 DB52/T 1454—2019 图J.6 癫痫发作处理流程图 _________________________________ 42 DB52/T 1454-2019