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大连市科技创新专家咨询委员会成员信息征集表 姓名 身份证号码 性别 出生日期 职务 职称 院士 □ 是 □ 否 年 博士生导师 毕业院校 □ 是 1、 2、 3、 熟悉专业 1、 2、 3、 单位类别 □科研机构 □企业 □大专院校 单位全称 通讯地址 邮政编码 办公电话（含区号） 移动电话 传真 E-mail 单位联系人 联系电话 技术领域内相关的专 业背景、实践经验和 获奖情况 单位意见 □ 否 最高学历 现从事专业 承担国家级、省级科 研计划项目情况 月 □行政管理部门 □其他部门 日