西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单.doc

西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单 □城镇职工 □城乡居民 单位名称(公章)： 年龄 年 月 医保个人编码 /身份证号 发票张数 参保人 确认签字 发票金额 经办人员 签字 （单位、社区、学校经办人） 审核扣除 审核人签字 姓名 备注 性别 日