危险货物污染危害性货物安全适运申报单（包装货物）示范文本.doc

危险/污染危害性货物安全适运申报单 Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods / Hazardous Goods （包装货物） （Packaged） 进港 Arrival□/出港 Departure 发货人：###公司 收货人：###公司 承运人：###航运公司 Consignee: Carrier: Shipper： 船名和航次 ：###轮 ###航次 装货港：武汉 卸货港：青岛 Ship’s name & Voyage NO. : Port of Loading: Port of Discharging : 货物标记和编号，如 正确运输名称*、危险类别、危规编号； 总重（kg） 交付装运货物的形式： Goods delived as : 适用，组件的识别符 包装类**、包件的种类和数量、闪点℃ 净重/净量 □ 杂货 号或登记号： （闪杯）**、控制及应急温度**、货物 Total weight (kg) Net weight (kg) Break bulk cargo Marks & Nos, of the 为海洋污染物**、应急措施编号***  成组件 Goods, if applicable, Proper shipping name*,IMO hazard class/ 总重：10200 千 identification or division, Unitized cargo box UN number, packaging 克 registration number(s) group**, number and kind of packages, 净重：10000 千 □ 散货包装 Of the unit Bulk packages flash point ( ℃ c.c.),control and 克 无 □散装固体 emergency temperature**, identification of the goods as MARINE Solid in bulk POLLUTANT**, Ems No.*** 组件类型： 氢 氧 化 钠 ， 固 体 的 （ Sodium Type of unit : 集装箱 Hydroxide, Solid）；8；1823；Ⅱ；塑 Container 料编织袋 400 个 □车辆 Vehicle □罐柜 Portable tank *仅使用专利商标/商品名称是不够的，如适合：（1）应在品名前加“废弃物”； □开敞式 （2）“空的未经清洁含有残余物－上一次盛装物”；（3）“限量”**如需要，见《国 Open 际危规》第 2 卷第 3.4.6 款 ***需要时  封闭式 *Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable : (1)the world “WASTE” Close should proceed name;(2)”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”;(3)”LIMITED QUANTITY” the should be added.**When required in 如适合，在方框内划“×” Inset“×”in appropriate box item 3.4.6,volume 2 of the IMDG Code;***When required 附送以下单证、资料：出入境货物包装性能检验结果单、出境危险货物运输包装使用鉴定结果单、集装箱装运危 险货物装箱证明书、化学品安全技术说明书、委托证明 The following documents(s) and information are submitted: 在某种情况下，需提供特殊资料证书，详见《国际危规》第 1 卷第 5.4.4 节。 In certain circumstances special information certificates are required, see paragraph 5.4.4,volume 1 of IMDG Code. 兹声明： 主 管 机 关 签 注 栏 ： 上述拟交付船舶装运的危险货物/污染危害性货物已按规定全部 Remarks by the Administration: 并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、危险性和应急措 施，需附单证齐全。包装危险货物，包装正确、质量完好；标记、 标志/标牌正确、耐久。以上申报准确无误。 Declaration: I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by the proper shipping name, UN No., Class and EmS No. The goods are properly packaged, marked, labeled/ placarded and are in all respects in good condition for transport by sea. 申报人员姓名： 张三 申报单位签章 Declarer(signature): Seal of Declaration Unit 申报人员培训备案编号：###01 2011 年 7 月 1日 No.: Year Month Date 紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：张三，电话 137######## Emergency Contact Person’s Name, Tel, Fax and E-mail : 此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。 This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively. 1