《病史调查表》.pdf

病史调查表 此表由承检医疗机构在体检开检前发至每名受检者，体检结束后逐一回收。 请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 1.外伤、畸形、手术史等颅脑 2.习惯性脱位（关节脱位≥2 疾病□ 次）□ 3.腰椎间盘突出□ 4.强直性脊柱炎□ 5.半月板损伤□ 6.骨折史、外伤史、手术史□ 7.银屑病等难治性皮肤病□ 8.不洁性接触或者同性性伴接 9.高血压病□ 触史□ 10.心动过速史□ 11.心脏病史□ 12.支气管扩张、哮喘等慢性 呼吸系统疾病□ 13.气胸史□ 14.肺结核及其他结核病史□ 15.急慢性肝炎、消化道溃疡 、胰腺炎等消化系统疾病□ 16.急慢性肾炎等泌尿系统疾 病□ 17.贫血、过敏性紫癜等血液 系统疾病□ 18.系统性红斑狼疮、痛风等 免疫性疾病□ 19.甲亢、甲减等内分泌系统 疾病□ 20.糖尿病等代谢性疾病□ 21.传染性疾病（含性病）□ 22.癫痫等神经系统疾病□ 23.梦游、酒精依赖、吸毒□ 24.精神类疾病及精神类疾病 家族史□ 25.梅尼埃病、耳石症、眩晕 症等□ 26.屈光手术史□ 27.佩戴OK镜□ 28.恶性肿瘤病史（含白血病 29.输血史□ 等）□ 其他不适宜军队人员的身体情况□ 30.过敏史□ 如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及 手术时间）、是否治愈（治愈时间）等； 例如：6.骨折史、外伤史、手术史：2014年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后痊 愈，目前活动良好,2014年10月治愈。 本人承诺上述信息真实准确！ 本人承诺签名： 年 月 日