助学金申请表.docx

“中国茅台·国之栋梁——2022 希望工程圆梦行动大型 公益助学活动”助学金申请表 姓 名 姓名汉语拼音 性别 民族 户口所在地 是否易地 扶贫搬迁 户 出生日期 身份证号码 本人电话 邮箱 家庭联系人 与本人关系 QQ 号码 联系电话 家庭详细地址 申请理由 家庭困难原因 邮政编码 （简述家庭状况，要注明是否获得本省（区、市）“中国茅台·国之栋梁——2021 希望工程圆梦行动大型公益助学活动”一次性资助。可另附页) □孤儿 □单亲 □因病 □因残 □因伤 □因学 □因灾 □无劳动力 □因自然环境差 □因交通条件落后 □其它： 户 名 受助生 银行账户资料 开户行 名 (学生本人姓名) 银行 账(卡)号 分行 高中就读学校 科别（文、理） 准考证号 高考成绩 录取院校 所在学校团委 （照片） （附录取通知书复印件） 支行 分理处（储蓄所） 院、系、专业 确认盖章 (公 章) 年 月 日 贵州省青基会 确认盖章 (公 章) 年 月 日