项目申报书.docx

附件 2 茅台学院 2022 年“三下乡”社会实践项目 申报书 团队名称 团 队 情 况 实践地点 指导单位 参与人数 实践起止时间 预算资金 负 责 人 姓 名 系 部 年 级 班 级 机 E-mail 证件类型 证件号 手 联系方式 指导 教师 姓 名 单 团队 组成 学生人数 姓 团 队 成 员 位 专 指导教师人数 名 系 业 随团教师人数 部 班 级 职称、职务 联系方式 随团教师姓名 随团教师联系 方式 学 号 联系方式 安全员 宣传员 队员 — 1 — 主 要 活 动 内 容 活 动 简 要 计 划 项目如 何体现 学校特 色和专 业特点 活动组 织方式 构想 实践预 期成果 — 2 — 用 途 经费小计 交通费 经 费 预 算 住宿费 资料费 其他 合 时 间 计 地 点 活动内容 日 程 安 排 团 队 成 员 安 全 承 诺 书 本人自愿参加课外社会实践，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会 实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚 地了解，并已告知家长且获得家长同意。详细阅读并全部理解教育部令第 12 号《学生伤害事故处理办法》（2002 年 9 月 1 日生效）。 在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严 格执行学校关于课外社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并 保证个人安全，圆满完成团队实践任务。 指导教师（签字） 团队成员（签字） — 3 — 系 部 审 批 意 见 校 团 委 意 见 请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践 □同意 □不同意 该团队的项目内容及上述成员外出实践。 签字： □同意 □不同意 盖章： 年 月 日 该社会实践项目立项。 签字： 盖章： 年 月 日 备注： 1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3．团队名称按以下格式统一填写： 茅台学院×××（实践活动内容，如：支教）社会实践团；茅台学院 ×××（系部）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）××× （实践活动内容，如：文化传承）暑期社会实践团；茅台学院赴××× （实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如： 教育关爱）暑期社会实践团等。 5．“实践地点”一栏应详写，例：贵州省××市××区××乡×× 村或贵州省××市××单位。如是线上实践团队，则直接填写“线上”。 6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的系部， 学生组织组建的团队指导单位为该组织的。 7. 目前所在地填写格式，例：贵州遵义 8．团队负责人的联系方式请尽量详细。 9．指导教师要全程参与、指导实践活动。 — 4 —