胸椎管狭窄症临床路径（2019年版）.pdf

胸椎管狭窄症临床路径 （2019 年版） 一、胸椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.003） 。 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合 术 / 后 路 环 形 减 压 内 固 定 融 合 术 （ ICD-9-CM-3 ： 77.89/81.05/03.09） 。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社，2009 年）， 《骨科学高级教程》 （中华医学会 组织，邱贵兴主编，中华医学电子音像出版社，2016 年）， 《实用骨科学》 （田伟主编，人民卫生出版社，2016 年） 。 1.由于发育、退变、代谢或韧带骨化等因素造成胸椎管 狭窄，出现相应的神经受压的影像学表现。 2.上述病理改变压迫和刺激相应水平的脊髓或神经根并 出现相应的临床表现。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社，2009 年）， 《骨科学高级教程》 （中华医学会 组织，邱贵兴主编，中华医学电子音像出版社，2016 年）， 《实用骨科学》 （田伟主编，人民卫生出版社，2016 年） 。 1.保守治疗：少数脊髓压迫较轻，症状轻且无进展者可 以试行保守治疗。 2.手术治疗：多数有神经症状者，需要手术治疗。 （四）标准住院日为≤17 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10:M48.02 胸椎管狭窄症疾 病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤5 天（工作日） 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、感 染性疾病筛查； （3）X 线胸片、心电图； （4）胸椎正侧位平片或全脊柱正侧位拼接； （5）全脊柱 MRI 和病变部位 CT，若患者条件不允许 行 MRI 检查，可行胸椎 CTM 代替。 2.根据患者病情可选择的检查项目：心肌酶、肺功能、 超声心动、动态心电图、动态血压监测和骨密度（老年人或 既往有相关病史者） 。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版，人 民卫生出版社）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选 择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。 2.静脉输注应在皮肤切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始 时给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素由于需输注较长 时间，应在手术前 1～2 小时开始给药；手术时间较短（＜2 小时）时术前给药 1 次即可。如手术时间超过 3 小时或超过 所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml， 术中应追加 1 次。 （八）手术日为入院≤6 天 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。 2.手术方式：后路椎管后壁切除术或后路椎管后壁切除 内固定植骨融合术或后路环形减压内固定植骨融合术。 3.手术内植物：椎弓根螺钉、固定钩、固定棒等。 4.术中用药：麻醉常规用药、预防性抗菌药物、激素， 术后镇痛泵的应用。 5.根据术中情况决定是否使用自体血回输。 6.根据情况决定是否使用术中脊髓功能监测。 7.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复≤16 天 1.必须复查的检查项目：血常规、胸椎平片。 2.必要时复查的项目：肝肾功能、电解质、胸椎 CT、胸 椎 MRI 等。 3.术后用药： 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （2015 年版，人民卫生出版社）执行，并根据患者的病情 决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢 菌素，头孢曲松。MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用 （去甲）万古霉素。 （十）出院标准。 1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完 全愈合切口。 2.无需要住院处理的并发症和合并症。 （十一）变异及原因分析 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.需要根据患者的病情以及影像学特点制定手术方案， 包括单纯后路减压、后路环形减压、减压＋内固定融合、前 路减压固定融合、前后路联合手术。 3.对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱 发电位、脊柱其他部位影像检查等以确诊。 4.术后若出现并发症，需进行相应处理。 二、胸椎管狭窄症临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10：M48.02） 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合 术(ICD-9-CM-3：81.05） 患者姓名： 住院日期： 性别： 年 月 日 年龄： 出院日期： 门诊号： 年 月 日 住院号： 标准住院日：≤17 天 住院第 1 天 （住院日） 住院第 2～4 天 （术前准备期） 住院第 2～5 天 （术前日） □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评 估 □ 向患者及家属交代手术 可能达到的目的和手术风 险（胸椎手术风险较大） □ 上级医师查房 □ 完善术前检查 □ 根据化验及相关检查结果对 患者的手术风险进行评估 □ 必要时请相关科室会诊 □ 行术前讨论，确定手术方案 □ 必要的相关科室会诊 □ 术前准备与术前评估 □ 住院医师完成术前小结、上级 医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书等 □ 向患者及家属交代手术风险 和围术期注意事项 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科二级护理常规 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能、肝肾功能、 血糖、电解质、感染性疾病 筛查 □ X 线胸片、心电图 □ 胸腰椎平片 □ 全脊柱 CT、胸椎 MRI （酌情） 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备，明日在 全身麻醉下行胸椎管后壁切除术/ 胸椎后壁减压内固定融合术/后路 环形减压固定融合术（前路减压固 定融合术/前后路联合手术为变异 情况） □ 术前禁食、禁水 □ 抗菌药物 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和 设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 日期 主 要 诊 疗 工 作 护士 签名 医师 签名 住院第 3～6 天 （手术日） 住院第 4～7 天 （术后第 1 天） 住院第 5～8 天 （术后第 2 天） 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 □ 上级医师查房，注意病情 变化 □ 住院医师完成常规病历 书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历 书写 □ 根据引流情况明确是否 拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 长期医嘱： □ 全身麻醉后护理常规 □ 胸椎术后护理常规 □ 明日饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素（酌情） □ 神经营养药物（酌情） 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧（根据病 情需要） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 脱水（根据情况） □ 神经营养药物（酌情） □ 消炎镇痛药物（酌情） 临时医嘱： □ 通便（酌情） □ 镇痛（酌情） 长期医嘱： □ 停引流记量 □ 停激素 临时医嘱： □ 换药 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 日期 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 护士 签名 医师 签名 □ □ □ □ □ □ 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第 6～9 天 （术后第 3 天） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书 写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 住院第 7～16 天 （术后恢复期） □ 上级医师查房，进行手术及 □ 患者办理出院手续，出院 伤口评估，确定有无手术并 发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意 事项，如返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 出院医嘱： □ 停抗菌药物：如体温正常， □ 出院带药：神经营养药物、 伤口情况良好，无明显红肿 消炎镇痛药、口服抗菌药物 时可以停止抗菌药物治疗 □ 不适随诊 □ 停尿管 临时医嘱： □ 血常规检查、拍摄术后腰椎 平片 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第 8～17 天 （出院日） □无 □有，原因： 1. 2.