长安大学公路学院附件2 2017年陕西省科技工作者创新创业大赛申报表.docx

附件 2： 2017 年陕西省科技工作者创新创业大赛申报表 一、项目基本情况 推荐单位 参赛项目名称 主要完成人 完成单位 □ □信息技术 □ □材料与工程 所属领域 是否有投资意向 □是 □否 是否职务发明 □是 □否 □生物医药 □新能源及节能环保 □先进制造 投资类型 行政区域（市/区） 单 位 邮政编码 地址 项目负责人信息 姓 名 性 别 办公电话 移动电话 电子邮箱 网 核心技术 (可复选项) 专利名 专利类型 址 专利号 权利人 专利 （不超 获得时 间 过 10 项） *专利类型：1 发明专利 2 实用新型专利 3 外观设计 □软件著作权 □专有技术 □药品批文 □医疗器械批文 □创新商业模式 □集成电路布图 □其他_________ 技术来源： 项目合作 方式 意向落户 地区 项目/公司 所处阶段 □独立知识产权 □其他_________ □寻找合作伙伴 □寻找资金 □合作研发 □购买技术 □技术转让 □陕西 □其他_________ □筹备期 □种子期 □成长期 1 □扩张期 □成熟期 二、项目核心团队成员信息 核心团队成员（可增加） 姓 名 性别 年龄 学历 工作单位 职务 主要工作经历/成就 姓 名 性别 年龄 学历 工作单位 职务 主要工作经历/成就 姓 名 性别 年龄 学历 工作单位 职务 主要工作经历/成就 姓 名 性别 年龄 学历 工作单位 主要工作经历/成就 2 职务 三、推荐单位意见 推荐单位 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 推荐意见： 声明：本项目所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国 保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情 形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保 证积极调查处理。 推荐单位（盖章） 年 3 月 日 四、商业计划书 商业计划书 项目相关产业与 技术的国内外发 展趋势及市场前 景 产品开发的关键 技术及创新点 4 产品/服务核心 竞争力，技术特 色及研发能力 项目现有基础、 市场空间情况， 市场需求，市场 竞争，市场营销 5 项目风险预测： 风险分析与控制 融资情况：融资 计划及资金使用 计划 新增投入计划和 创业企业目标 注：请提交项目路演 ppt（9 分钟）；其他支撑材料：专利证书等扫描件； 6