个人健康情况排查表.docx

附件1 个人健康情况排查表 姓名： 体温： 学校（单位）： 电话： 身份证号： 现居住地址（具体到门牌号）： 有关情况 共同居 住人员 本人 一、流行病史 1. 21天内有中、高风险地区旅居史 具体地区名单： 2. 28天内本人有境外旅居史 3. 21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的 患者 4. 21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者 5. 聚集性发病患者（21天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场 所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的患者） 二、风险人群 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 1. 流行病史中所述任一情况人员的共同居住者 □是□否 □是□否 2. 本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关 工作的较高风险人群，主要包括： ①进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等 □是□否 □是□否 ②集中医学观察场所从业人员等 □是□否 □是□否 ③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类 □是□否 □是□否 人员等 ④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交 通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移 □是□否 □是□否 民、海关以及交通运输等相关工作人员等 3. 纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医 □是□否 □是□否 学观察人员、入境人员等。 三、新冠肺炎相关症状 目前有，或者14天内有： 发热□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否 肌痛□是□否 结膜炎□是□否 腹泻□是□否 嗅（味）觉减退（丧失）□是□否 请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不 如实提供信息将承担相应法律责任。 签名： 日期： 年 月