疼痛评估规范

ICS 11.020 C 05 DB22 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 2715—2017 疼痛评估规范 Specification for pain assessment 2017 - 11 - 10 发布 吉林省质量技术监督局 2017 - 12 - 30 实施 发 布 DB22/T 2715—2017 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由吉林省卫生和计划生育委员会提出并归口。 本标准起草单位：吉林省人民医院。 本标准主要起草人：孟红梅、马锐、吴大胜、陆红艳、梁丽梅、夏丽彦、郭珺璐、韩桂红、王凌珊、 张筠、李明华、隋双梅。 I DB22/T 2715—2017 疼痛评估规范 1 范围 本标准规定了医务人员对临床患者的疼痛评估原则、评估工具的选择、分级和评估方法。 本标准适用于医务人员对临床患者的疼痛评估。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 疼痛 pain 一种与组织损伤、潜在组织损伤相关的，或以损伤来描述的不愉快的主观感受和情感体验。 2.2 患者自控镇痛 patient controlled analgesia, PCA 患者使用医师预设安装的自控镇痛装置，根据自身的疼痛情况自我控制给药，最大限度的减少血药 浓度波动，达到个体化镇痛的目的。 2.3 简易评估 simple assessment 使用疼痛评估工具，简单评估患者的疼痛强度。 2.4 综合评估 comprehensive assessment 从多方面评估患者的疼痛情况，包括疼痛强度、部位、性质、时间、加重或缓解因素、伴随症状、 对睡眠的影响、治疗效果、治疗相关不良反应、患者的情绪状态以及家庭、社会支持系统等。疼痛性质 可描述为酸痛、刺痛、坠痛、胀痛、绞痛、钝痛、锐痛、撕裂痛、轻触痛、爆裂痛、放射痛、搏动痛、 烧灼痛、刀割样痛、电击样痛、麻刺痛、痉挛样痛等。 3 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 BPS：行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale） CPOT：重症疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool） FLACC：小儿疼痛行为评估量表（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability） NRS：疼痛程度数字评估量表（Numeric Rating Scale） PAINAD：老年痴呆症疼痛评估量表（Pain Assessment In Advanced Dementia Dcale） VAS：视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale） VRS：主诉疼痛程度分级量表（Verbal Rating Scale） 4 评估原则 1 DB22/T 2715—2017 4.1 4.2 5 应选择合适的疼痛评估工具对患者进行评估，确定疼痛强度。 评估应贯穿治疗的全过程，根据患者疼痛强度、镇痛措施实施情况，进行动态评估。 评估工具的选择 5.1 5.2 6 能表达疼痛的患者，首选疼痛自评工具，如 NRS、VAS、VRS、面部表情疼痛评分量表等。 不能表达疼痛的患者，宜选择 BPS、CPOT、FLACC、PAIND 等。 疼痛分级 6.1 疼痛程度数字评估量表(NRS) 使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依 次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字， 或由医护人员询问患者疼痛程度，并根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼 痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。 图1 6.2 NRS 视觉模拟评分量表（VAS） VAS（见图2）是一个100 mm的直尺，一端为0，代表无痛，一端为100，代表可以想象的最剧烈疼痛。 数字越大，表示疼痛程度越大。疼痛评估时由患者在直线上指出最能代表其疼痛程度的位置，医务人员 读出反面相对应的数值。 无痛 剧痛 图2 6.3 VAS 主诉疼痛程度分级量表(VRS) 包括4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分，由一系列描述疼痛的形容词组成。宜用 的是5级评分： a) “0”表示无疼痛； b) “1”表示轻度疼痛，可以忍受，能正常生活； c) “2”表示中度疼痛，轻度影响睡眠，需要服用镇痛药物； d) “3”表示重度疼痛，影响睡眠，需要服用麻醉镇痛药物； e) “4”表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，伴有其他症状； 2 DB22/T 2715—2017 f) “5”表示疼痛无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。 6.4 面部表情疼痛评分量表 由患者根据疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图3）进行疼痛评估。 图3 6.5 面部表情疼痛评分量表 行为疼痛量表（BPS） BPS（见表1）包括3个项目：面部表情、上肢运动、通气依从性（插管患者）/发声（非插管患者）， 每一项按1～4评分，总分为3～12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。疼痛程度分为：轻度疼痛（3～ 6分），中度疼痛（7～9分），重度疼痛（10～12分）。 表1 项 行为疼痛量表（BPS） 目 1分 2分 3分 4分 面部表情 放松 部分紧张 完全紧张 扭曲 上肢运动 无活动 部分弯曲 手指、上肢完全弯曲 完全回缩 对抗呼吸机 不能控制通气 通气依从性 （插管患者） 发声 （非插管患者） 6.6 呛咳 完全能忍受 大部分时候能忍受 无疼痛相关发声 呻吟≤3 次/min 呻吟>3 次/min 且每次持续时间≤3s 或每次持续时间>3s 咆哮，或使用“哦”、 “哎哟”等言语抱怨， 或屏住呼吸 重症疼痛观察工具（CPOT） CPOT（见表2）包括4个项目：面部表情、肢体活动、肌肉紧张度和通气依从性，每一项按0～2评分， 总分为0～8分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。插管患者评分项目为通气依从性，非插管患者评分 项目为发声。疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～5分），重度疼痛（6～8分）。 表2 重症疼痛观察工具（CPOT） 项目 0分 1分 2分 面部表情 放松 紧张 扭曲 肢体活动 无活动 防御运动 躁动 肌肉紧张度 放松 紧张或僵直 非常紧张或僵直 通气依从性（插管患者） 完全忍受 呛咳，但能忍受 对抗 发声（非插管患者） 正常发声或无声音 叹息、呻吟 哭泣、呜咽 6.7 小儿疼痛行为评估量表（FLACC） 3 DB22/T 2715—2017 FLACC量表（见表3）适用于2月～7岁患儿疼痛的评估，包括5个内容：面部表情（face）、肢体动 作（legs）、活动（activity）、哭闹（cry）和可安慰性（conslability）。每一项内容按0～2评分， 总评最高分为10分，若评分超过3分时应予镇痛处理。疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3分），中度疼痛 （4～6分），重度疼痛（7～10分）。 表3 6.8 小儿疼痛行为评估量表（FLACC） 项目 0分 1分 2分 面部表情 微笑 偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠 常下颌颤抖或紧咬 肢体动作 放松体位 紧张、不安静 腿踢动 活动 静卧或活动自如 来回动 身体屈曲、僵直或急扭 哭闹 无 呻吟、呜咽、哭诉 持续哭、哭声大 可安慰性 无需安慰 轻拍可安慰 很难抚慰 晚期老年痴呆疼痛评估量表（PAIND） PAIND量表（见表4）包括5个与疼痛相关的行为项目：呼吸、负面的声音表达、面部表情、身体语 言、可安抚程度，每一项按0～2评分，总评最高10分，表示患者极度痛楚。疼痛程度分为：轻度疼痛（1～ 3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。 表4 晚期老年痴呆疼痛评估量表（PAIND） 项目 0分 1分 2分 呼吸 正常 偶尔呼吸困难/短时期的换气过度 长时间过度通气/睡眠呼吸暂停综合征 负面的声音表达 没有 偶尔呻吟/低沉的声音， 呼吸困难兼发出吵闹声响/ 带有负面的语气 长时期的换气过度/潮式呼吸 面部表情 微笑，或无表情 难过/恐惧/皱眉头 愁眉苦脸 身体语言 轻松 绷紧/紧张步伐/坐立不安 僵硬/绷紧拳头/膝盖提起/拉扯或摊开/推撞 可安抚程度 无需安抚 通过分散注意力 通过分散注意力或抚摸、安慰， 或抚摸、安慰，可安抚患者 也不可安抚患者 7 评估方法 7.1 简易评估 以下几种情况应采用简易评估： a) 门诊患者； b) 住院患者至少每日一次。 7.2 综合评估 以下几种情况应采用综合评估： a) 中度及以上疼痛时，应进行综合评估。 b) 给予镇痛措施后应再次进行综合评估。 _________________________________ 4