长安大学2015年硕博连读攻读博士学位研究生报名登记表新.doc

准 考 证 编 号： （由研招办填写） 2015 年以硕博连读攻读博士学位研究生 报名登记表 姓 名：________________ 申请学院代码：_______________ 申请学院名称： _______________ 专业代码：____________________ 专业名称：____________________ 研究方向：____________________ 申请导师：________________ ___ 所在专业同年级人数 在本专业学位课平均成绩排名 （此栏由各学院填写并加盖学院公章） 填表日期: 年 月 日 长安大学研究生招生办公室制 填 表 说 明 一、本表为长安大学以硕博连读攻读博士学位研究生报名登记专用。 二、本表封面及前四页由考生本人用钢笔（或签字笔）填写，第五页由有关部门填写。考生 “姓名”栏所填姓名，须与本人身份证、户口本的姓名完全一致，出生日期以身份证号码为准。 三、报名材料包括： 1、攻读博士学位研究生报名信息简表：考生网上报名后生成并打印出的表格。 2、《长安大学 2015 年招收攻读博士学位研究生报名登记表》。 3、专家推荐书（长安大学研究生招生网“资料下载”栏下载，随推荐书附专家职称证书复印 件）。两名所报考学科专业领域内的教授（或相当专业技术职称专家）的书面推荐意见。推荐书 要由专家亲自分别填写，不能一份推荐书两名专家同时签名。 4、硕士课程学习成绩单：成绩单须加盖培养单位印章。 5、学士学位证书复印件和本科毕业证书复印件。 6、二级甲等以上医院出具的体格检查合格证明：体检必须是近期进行的体检，体检表上贴有 本人照片及医院体检骑缝章，体检结论栏中要有医院医师签名并加盖体检医院印章。体检表在体 检医院索取。 7、二代居民身份证复印件。 8、报考 2015 年少数民族高层次骨干人才计划博士研究生考生登记表（仅限报考少数民族骨 干计划考生）。 9、考生其他如发表的学术论文、取得的研究成果证书复印件或能说明考生学习研究水平、创 新能力的材料。 以上材料按以上顺序装订（左侧）好后交各学院。 1 姓 名 出生地 性 别 出生 日期 省（区、市） 年 月 日 市（县） 照 片 （近期一寸免 籍 贯 民 族 省（区、市） 冠正面照片） 市（县） 户口所 在地 政治面貌 现学学科、专业 现专业所在学院 邮政编码 本人通讯地址 联系电话 何时受过 何种奖励 何时受过 何种处分 参加过哪些科研 工作，有何学术论 文或著（译）作 拟完成论文题目 完成时间 硕士指导教师 2 家庭主要成员 姓 名 学 历 与 经 历 ） 中 学 开 始 （ 与本人关系 在何单位工作、任何职务 起止年月 联系电话 学习或工作单位 课 程 名 称 任何职务 学时 硕 士 课 ） 程 可 学 附 习 成 科 绩 目 单 及 （ 成 绩 所在专业同年级人数 在本专业学位课平均成绩排名 3 学分 成绩 本人自述： ①参加过哪些科研或管理工作， 取得过哪些成绩？学者专家对其有何评价？②现在外语程度如何？ ③对所申请攻读学科专业及研究方向有何了解，如何在该学科领域攻坚创新？ 4 学院党委推荐意见（包括对学生的思想政治素质和品德、身心健康状况、学业等情况的评价） 负责人签字： 学院党委（盖章） 年 月 日 硕士生导师推荐意见： 导师签字： 年 月 日 月 日 博士生导师接收意见： 导师签字： 年 学院推荐意见： 推荐学院（盖章） 年 月 日 月 日 学校审批意见： 盖章 年 5