国家中医药管理局关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准的通知.doc

附件 2 三级中西医结合医院评审标准（2012 年版） 第一部分 中西医结合服务功能 第一章 发挥中西医结合特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划， 体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标， 重在提高中西医结合临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中 西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年 度进行定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中 西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发 挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章 队伍建设 一、参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关 要求。 二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真 — 19 — 组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与 培训。 第三章 临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室 命名规范。 二、参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室 建设与管理。 三、制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊 疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结 和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临 床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本 规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员掌握 中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难 病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 — 20 — 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、 中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比 例达到规定要求。 第四章 重点专科建设 一、省级以上中医、中西医结合重点专科（专病）达到一定数量， 专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合 特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的优势病种应 具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中 西医结合治疗难点。 三、制定并实施本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方 案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结 合治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。 五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结 合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 七、建立重点专科研究室，开展提高中西医结合临床疗效的专科 研究工作。 — 21 — 第五章 中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指 导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》 。 三、严格执行《医院中药饮片管理规范》 。 四、按要求积极使用小包装中药饮片。 五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 。 六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 七、加强医疗机构中药制剂管理。 八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 第六章 中医护理 一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。 二、执行《中医护理常规 技术操作规程》 ，积极开展辨证施护。 三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。 第七章 文化建设 一、医院重视中医院文化建设。 二、医院价值观念体系体现中医药文化。 三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的 服务文化和管理文化。 — 22 — 四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境 形象体系建设。 第八章 “治未病”服务 一、为发展“治未病”服务提供支撑。 二、按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建 设“治未病”服务平台。 三、按照要求规范提供“治未病”服务。 四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。 第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 一、医院设置、功能和任务 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第 一位。 （二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制 及实有床位数均≥400 张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设 备、设施符合三级中西医结合医院基本标准。 二、医院服务 （一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统 与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医 务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 — 23 — （二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。 （三）维护患者合法权益，加强投诉管理。 （四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。 （五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全 国医疗卫生系统全面禁烟的决定》 。 三、应急管理 （一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生 事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改 进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 （二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案， 认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药 作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控 工作。 （三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍， 落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 （四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急 指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和 医院的整体应急能力。 四、临床医学教育 （一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教 — 24 — 育的要求。 （二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。 （三）承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。 制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。 （四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培 训条件及资金支持。 五、科研及其成果推广 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当 的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗 效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。 （三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临 床疗效上取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床 试验。 （五）开展临床科研工作应按要求进行伦理审查。 第二章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份。 二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发 生错误。 三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良） — 25 — 事件。 四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。 第三章 医疗质量 一、医疗质量管理组织与制度 （一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质 量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 （二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相 关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理 和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 （四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技 质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 二、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、 法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安 全、有效。 （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定， 制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制 度，临床应用新技术按规定报批。 （三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况 — 26 — 进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术 风险。 （四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技 术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实 验室管理办法》 ，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检 验服务。 2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施 并记录。 3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解 释检查结果。 4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及 时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量 控制指标，开展质量管理工作。所有 POCT 项目均应开展室内质控和 院内比对实验，并参加室间质评。 （二）病理质量管理 1．病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的 要求，服务项目满足临床诊疗需要。 — 27 — 2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与 管理指南要求，诊断质量符合相关规定。 3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记 录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动， 并有记录。 6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病 理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。 （三）医学影像质量管理 1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设 置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床 诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质 量控制，定期进行图像质量评价。 3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分 析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、 及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立 — 28 — 定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并 记录在病历中。 3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高 值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时安全。 5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手 术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中； 手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。 7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评 价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、 改进、控制体系。 （二）麻醉治疗管理 1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评 价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。 2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险 评估结果记录在病历中。 3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可 能的选择）。 4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻 — 29 — 醉单中。 5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测， 记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。 6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流 程，能有效地执行。 7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格 掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有 记录。 （三）重症医学科管理 1．科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学 科建设与管理指南的基本要求。 2．制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症 监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 3．对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对 重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及 以上人员主持与负责。 4．制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所 致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量 控制指标，并能切实执行。 5．成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。 （四）感染性疾病管理 — 30 — 1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健 全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定， 成立重点传染病防治专家组。 3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符 合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废 物。 4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传 染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。 （五）输血管理与持续改进 1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办 法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血 管理制度，并进行培训。 2．设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床 需要，无非法自采、自供血液行为。 3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安 全、合理、科学用血。 4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输 血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术 操作规范。 5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履 — 31 — 行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放 管理。 6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。 （六）医院感染管理 1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染 管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2．开展医院感染防控知识的培训与教育。 3．按照《医院感染监测规范》 ，监测重点环节、重点人群与高危 险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4．执行《医务人员手卫生规范》 ，实施依从性监管与改进活动。 5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实 施监管与改进。 6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌 效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求； 医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部 门、重点部位的管理符合要求。 8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其 变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其 变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。 — 32 — 五、病历（案）质量管理 （一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求， 设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作， 配备相应的设施、设备与人员梯队。 （二）按规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代 码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码， 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信 息的查询系统。 第四章 药事管理 一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品， 并有监督机制。 四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。 第五章 护理质量管理 一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位 职责及工作规范，落实责任制护理措施。 二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护 — 33 — 理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价 标准，并定期评估。 四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。 五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测 措施。 第六章 医院管理 一、依法开展执业活动。 二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。 三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。 四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。 五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。 — 34 —