四、协议期内谈判药品部分（含竞价药品）.pdf
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协议期内谈判药品部分 (一)西药 药品分 药品分类 编号 药品名称 类代码 XA 消化道和代谢方面的药物 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 XA04 XA05 XA05B 注射用艾普拉唑钠 71元(10mg/支) 奥美拉唑碳酸氢钠干混悬剂 2.39元(奥美拉唑20mg和碳酸 (I) 氢钠1680mg/袋) 奥美拉唑碳酸氢钠干混悬剂 4.15元(奥美拉唑40mg和碳酸 乙 3 (Ⅱ) 氢钠1680mg/袋) 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 XA02BX 1 医保支付标准 2 备注 消化性溃疡出血。 限活动性十二指肠溃疡或胃食管反流病。 限活动性良性胃溃疡。 乙 4 富马酸伏诺拉生片 * 限反流性食管炎的患者。 乙 5 替戈拉生片 * 限反流性食管炎。 乙 6 甲磺酸多拉司琼注射液 13.6元(1ml:12.5mg/支)； 66.82元(5ml:100mg/支) 乙 7 昂丹司琼口溶膜 * 乙 8 奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 * 协议有效期 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 止吐药和止恶心药 胆和肝治疗药 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注 40元(100ml/瓶)； 乙 9 射液 81.16元(250ml/瓶) 第 1 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 药品分 类代码 XA06 XA10 XA10A XA10AC 药品分类 编号 药品名称 乙 10 精氨酸谷氨酸注射液 乙 11 门冬氨酸鸟氨酸颗粒 乙 12 利那洛肽胶囊 * 乙 13 磷酸钠盐散 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 14 德谷门冬双胰岛素注射液 * 限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 15 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 * 限血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 16 盐酸二甲双胍缓释片(Ⅲ) 0.66元(0.5g)； 1.12元(1.0g) 二甲双胍恩格列净片(Ⅰ) 1.21元(每片含盐酸二甲双胍 500mg与恩格列净5mg) 2023年3月1日至 2024年12月31日 口服复方降糖药 17 本品配合饮食控制和运动，适用于正在接受恩格列净和盐酸二 2022年1月1日至 甲双胍治疗的2型糖尿病成人患者，用于改善这些患者的血糖 2023年12月31日 控制。 α-葡萄糖苷酶抑制剂 乙 XA10BH 限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。 降血糖药物，不含胰岛素 双胍类 乙 XA10BF 治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨 症，特别适合治疗早期的意识失调或神经系统并发症。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 限肝性脑病。 胰岛素及其类似物，长效 乙 XA10BD 协议有效期 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，中效 乙 XA10B XA10BA 54元(200ml:20g/瓶)； 54元(200ml:20g/袋) 1.70元(1g/袋)； 3.95元(3g/袋) 备注 治疗便秘药物 乙 XA10AE 医保支付标准 18 阿卡波糖咀嚼片 0.465元(50mg/片)； 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 第 2 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XA10BJ 西格列他钠片 医保支付标准 备注 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 2.92元(16mg/片) 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 XA10BK XA11 19 药品名称 乙 20 艾塞那肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的 2022年1月1日至 患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 2023年12月31日 。 乙 21 利拉鲁肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的 2022年1月1日至 患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 2023年12月31日 。 乙 22 利司那肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的 2022年1月1日至 患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 2023年12月31日 。 乙 23 贝那鲁肽注射液 * 限2型糖尿病。 乙 24 度拉糖肽注射液 * 乙 25 聚乙二醇洛塞那肽注射液 110元(0.5ml:0.1mg/支)； 187元(0.5ml:0.2mg/支) 乙 26 司美格鲁肽注射液 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的 2023年3月1日至 患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 2024年12月31日 。 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的 2023年3月1日至 患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 2024年12月31日 。 本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运 动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不 2022年1月1日至 佳的成人2型糖尿病患者。适用于降低伴有心血管疾病的2型糖 2023年12月31日 尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性 心肌梗死或非致死性卒中)风险。 钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 乙 27 艾托格列净片 * 限二线用药。 乙 28 脯氨酸恒格列净片 * 限成人2型糖尿病患者。 维生素类 第 3 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 29 艾地骨化醇软胶囊 3.66元(0.75μg/粒) 乙 30 麦格司他胶囊 * 乙 31 盐酸乙酰左卡尼汀片 0.58元(0.25g/片)； 0.99元(0.5g/片) 乙 32 注射用维得利珠单抗 * 乙 33 阿加糖酶α注射用浓溶液 * 乙 XA16 备注 限绝经后女性骨质疏松症。 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他消化道及代谢用药 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 2024年12月31日 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活 2023年3月1日至 动性克罗恩病的二线用药。 2024年12月31日 本品用于确诊为法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏症)患者的长期 2022年1月1日至 酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品 2023年12月31日 在0-6岁儿童中的安全性和有效性。 限C型尼曼匹克病患者。 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 XB01AD 乙 34 司来帕格片 * 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。 乙 35 铝镁匹林片(Ⅱ) 1.5元(每片含阿司匹林81mg, 重质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg) 乙 36 氯吡格雷阿司匹林片 * 乙 37 曲前列尼尔注射液 4280元(20ml:20mg)； 8631.39元(20ml:50mg) 乙 38 注射用重组人组织型纤溶酶原 * 激酶衍生物 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 乙 39 注射用重组人尿激酶原 508元(5mg/支) 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 乙 40 注射用阿替普酶 * 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治 疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。 限肺动脉高压(PAH，WHO分类1)。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 酶类 第 4 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 XB01AX XB02 XB02B 医保支付标准 注射用重组人TNK组织型纤溶 3688元 酶原激活剂 (1.0×10E7IU/16mg/支) 直接Xa因子抑制剂 6.26元(15mg/片)； 乙 42 甲苯磺酸艾多沙班片 10.65元(30mg/片)； 18.11元(60mg/片) 其他抗血栓形成药 12.9元(10mg)； 乙 43 注射用甲磺酸萘莫司他 44.23元(50mg) 乙 XB01AF 药品名称 41 备注 限急性心肌梗死发病6小时内使用。 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血 2023年3月1日至 栓、肺栓塞患者。 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 抗出血药 维生素K和其他止血药 乙 44 注射用重组人凝血因子Ⅶa * 用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血 的防治： 1.凝血因子VIII或IX的抑制物>5个Bethesda单位(BU)的先天 性血友病患者；预计对注射凝血因子VIII或凝血因子IX，具有 2022年1月1日至 高记忆应答的先天性血友病患者；2.获得性血友病患者；3.先 2023年12月31日 天性凝血因子VII(FVII)缺乏症患者；4.具有血小板膜糖蛋白 IIb－IIIa(GPIIb－IIIa)和/或人白细胞抗原(HLA)抗体和既 往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 乙 45 重组人血小板生成素注射液 * 限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少 2023年3月1日至 症(ITP)。 2024年12月31日 乙 46 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 * 乙 47 马来酸阿伐曲泊帕片 * 乙 48 人凝血因子Ⅸ * 乙 49 艾曲泊帕乙醇胺片 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的 2023年3月1日至 成年患者。 2024年12月31日 2022年1月1日至 用于凝血因子Ⅸ缺乏症(B型血友病)患者的出血治疗。 2023年12月31日 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和6 2023年3月1日至 岁及以上儿童慢性免疫性(特发性)血小板减少症(ITP)患者。 2023年12月31日 第 5 页，共 48 页 药品分 类代码 XB03 XB03A XB03X XB05 XB05B XB05BA 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳 的慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)成人患者，使血小板计 数升高并减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条 件导致出血风险增加的ITP患者； 2022年1月1日至 2.本品适用于对免疫抑制治疗(IST)疗效不佳的重型再生障碍 2023年12月31日 性贫血(SAA)成人患者。基于一项II期单臂试验的结果附条件 批准本适应症。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证 性临床试验的结果。 限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫球蛋白)治疗反应不佳的 2023年3月1日至 成人(≥18周岁)慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)患者。 2024年12月31日 乙 50 海曲泊帕乙醇胺片 * 乙 51 注射用罗普司亭 * 乙 52 异麦芽糖酐铁注射液 * 限口服铁剂无效或无法口服补铁；或临床上需要快速补充铁。 乙 53 罗沙司他胶囊 * 本品适用于慢性肾脏病(CKD)引起的贫血, 包括透析及非透析 患者。 乙 54 注射用罗特西普 * 限β-地中海贫血成人患者。 乙 55 达依泊汀α注射液 * 限接受血液透析的成人慢性肾脏病患者(CKD)的贫血。 2023年3月1日至 2024年12月31日 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全(严重肝 功能不全者除外)患者的二线用药。消化道有功能患者使用时 不予支付。 2022年1月1日至 2023年12月31日 抗贫血药 铁制剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他抗贫血制剂 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 血液代用品和灌注液 静脉注射液 胃肠外营养液 乙 56 多种油脂肪乳(C6～24)注射液 * 第 6 页，共 48 页 药品分 类代码 XB05D XB05X 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 24.15元(100ml:3.224g(总氨 基酸)与5g木糖醇/瓶)； 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ- 48.70元(250ml:8.06g(总氨基 2022年1月1日至 用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后。 SF) 酸)与12.5g木糖醇)； 2023年12月31日 82.79元(500ml:16.12g(总氨 基酸)与25g木糖醇) 37.40元(50ml:4.2g(总氨基 酸)/瓶)； 用于改善手术前后病人营养状态，亦用于蛋白质消化和吸收障 2022年1月1日至 复方氨基酸注射液(14AA-SF) 129.16元(250ml:21.2g(总氨 碍，蛋白质摄取量不足或消耗过多等所致的轻度营养不良。 2023年12月31日 基酸)/瓶) 乙 57 乙 58 乙 59 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡 * 萄糖(36%)注射液 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠 2023年3月1日至 内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。 2024年12月31日 乙 60 结构脂肪乳(20%)/氨基酸 (16)/葡萄糖(13%)注射液 * 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠 2023年3月1日至 内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。 2024年12月31日 乙 61 小儿多种维生素注射液(13) * 限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付。 乙 62 艾考糊精腹膜透析液 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 门冬氨酸钾镁木糖醇注射液 38.35元(250ml:门冬氨酸1.7g 与钾0.228g与镁84mg与木糖醇 限洋地黄中毒引起的心律失常患者。 12.5g) 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 腹膜透析液 静脉注射液添加剂 乙 XB06 药品名称 63 其他血液系统用药 第 7 页，共 48 页 药品分 类代码 XB06A XB06AC XC XC01 XC01E XC03D XC02K 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 其他血液系统用药 遗传性血管性水肿药物 乙 64 醋酸艾替班特注射液 * 乙 65 拉那利尤单抗注射液 * 用于治疗成人、青少年和≥2岁儿童的遗传性血管性水肿(HAE) 2022年1月1日至 急性发作。 2023年12月31日 2023年3月1日至 限12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿(HAE)发作。 2024年12月31日 心血管系统 心脏治疗药 其他心脏疾病用药 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性 2022年1月1日至 心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 66 注射用重组人脑利钠肽 445元(0.5mg/支) 乙 67 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 11.9元(2ml:10mg/支) 乙 68 瑞加诺生注射液 * 乙 69 非奈利酮片 * 限2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者。 乙 70 波生坦片 * 限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。 乙 71 波生坦分散片 * 限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。 保钾利尿药 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他抗高血压药 乙 72 利奥西呱片 * 乙 73 马昔腾坦片 * 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性 肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH，且(WHO FC)为II2022年1月1日至 III的患者；2.动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHO FC)为II-III 2023年12月31日 患者的二线用药。 2022年1月1日至 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。 2023年12月31日 XC07 β-受体阻滞剂 XC07A β-受体阻滞剂 XC07AB 选择性β-受体阻滞剂 第 8 页，共 48 页 药品分 类代码 XC07FB 药品分类 编号 XC09D 备注 协议有效期 1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治疗：心房纤 颤、心房扑动、窦性心动过速；2.手术后循环系统动态监护时 2022年1月1日至 发生的快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦 2023年12月31日 性心动过速；3.心功能不全患者发生下列快速性心律失常的治 疗：心房纤颤、心房扑动。 74 注射用盐酸兰地洛尔 168元(50mg/支) 乙 75 盐酸艾司洛尔氯化钠注射液 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他β-受体阻滞剂复方制剂 76 比索洛尔氨氯地平片 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶衍生物类 乙 XC09 XC09C 医保支付标准 乙 乙 XC08 XC08C XC08CA 药品名称 77 氨氯地平叶酸片(II) 1.58元(每片含苯磺酸氨氯地 平5mg(以氨氯地平计)与叶酸 0.8mg) 用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。氨 2022年1月1日至 氯地平降低血压，叶酸降低血同型半胱氨酸水平，升高血叶酸 2023年12月31日 水平。 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙 78 阿利沙坦酯片 * 用于轻、中度原发性高血压的治疗。 乙 79 阿齐沙坦片 * 高血压。 乙 80 美阿沙坦钾片 * 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 第 9 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 1.以沙库巴曲缬沙坦计50mg、100mg、200mg：用于射血分数 降低的慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%)成人患者， 降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片 2022年1月1日至 可代替血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮 2023年12月31日 抗剂(ARB)，与其他心力衰竭治疗药物合用。2.以沙库巴曲缬 沙坦计100mg、200mg：用于治疗原发性高血压。 81 沙库巴曲缬沙坦钠片 * 82 非诺贝酸片 1.18元(35mg/片) 海博麦布片 6.7元(10mg/片)； 11.39元(20mg/片) XC10 调节血脂药 XC10A 单方调节血脂药 XC10AB 贝特类 乙 XC10AX 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他调节血脂药 乙 83 第 10 页，共 48 页 本品作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与HMG-CoA还原 酶抑制剂(他汀类)联合用于治疗原发性(杂合子家族性或非家 族性)高胆固醇血症，可降低总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆 固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(Apo B)水平。 2022年1月1日至 2023年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 XD XD05 84 85 药品名称 依洛尤单抗注射液 阿利西尤单抗注射液 医保支付标准 备注 协议有效期 * 1.降低心血管事件的风险：在已有动脉粥样硬化性心血管疾病 的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险 。通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴 随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者 中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药；2.原发性高胆固醇 血症(包括杂合子型家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常： 可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症(杂合 子家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者的治疗，以降低 2022年1月1日至 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平：在接受最大耐受剂量的他 2023年12月31日 汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物 、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类 药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法 联合用药；3.纯合子型家族性高胆固醇血症：用于成人或12岁 以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。可与饮食疗法和 其他降低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗(例如他汀类药物、依 折麦布、LDL分离术)合用，用于患有纯合子型家族性高胆固醇 血症(HoFH)且需要进一步降低LDL-C的患者。 * 1.心血管事件预防：在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的成 人患者中，降低心肌梗死、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛 的风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随 或不伴随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用 的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药；2.原发性高 胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性)和混合型血脂异 2022年1月1日至 常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症 2023年12月31日 (杂合子型家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者的治疗， 以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。在接受最大耐受剂 量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀 类药物、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在 他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降 脂疗法联合用药。 皮肤病用药 治疗银屑病药 第 11 页，共 48 页 药品分 类代码 XD11 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 86 本维莫德乳膏 138元(10g:0.1g/支) 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用 2023年3月1日至 药。 2024年12月31日 乙 87 度普利尤单抗注射液 * 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患 者，需按说明书用药。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 88 克立硼罗软膏 * 适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 89 阿布昔替尼片 * 限其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治 2023年3月1日至 疗的难治性、中重度特应性皮炎成人患者。 2024年12月31日 7.98元(0.15g/粒) 用于念珠菌性外阴阴道病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 * 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 2023年3月1日至 2024年12月31日 限肢端肥大症，按说明书用药。 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他皮科制剂 XG 泌尿生殖系统药和性激素 XG01 妇科抗感染药和抗菌剂 XG01A 抗感染药和抗菌剂，与皮质激素类的复方制剂除外 XG01AF 咪唑衍生物 乙 90 克霉唑阴道膨胀栓 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01C 下丘脑激素 XH01CB 抗生长激素 XJ XJ01 XJ01A 乙 91 注射用醋酸奥曲肽微球 乙 92 醋酸兰瑞肽缓释注射液(预充 * 式) 全身用抗感染药 全身用抗菌药 四环素类 第 12 页，共 48 页 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XJ01M XJ01MB 医保支付标准 备注 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 注射用甲苯磺酸奥马环素 * 苹果酸奈诺沙星胶囊 16.2元(250mg/粒) 限二线用药。 84.8元(250ml:苹果酸奈诺沙 星0.5g和氯化钠2.25g/袋) 为减少耐药菌的产生，保证奈诺沙星及其他抗菌药物的有效 性，本品只用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染 。在选择或修改抗菌药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏 试验的结果。如果没有这些试验的数据做参考，则应根据当地 流行病学和病原菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原 菌，确定其对本品的敏感性。在获得以上检验结果之前可以先 使用本品进行治疗，得到检验结果之后再选择适当的治疗方法 。 2022年1月1日至 在此类中的其他药物相同，使用本品进行治疗时，在治疗期间 2023年12月31日 应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药物 持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。 本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎 克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺 军团菌所致的成人(≥18岁)社区获得性肺炎。 在使用本品时可依据患者病情严重程度及耐受性选用注射剂或 口服制剂,也可选用治疗初期予以注射剂静脉输注,病情趋缓解 后继以口服给药的序贯疗法。 34.1元(粉体室1.0g；液体室 100ml:0.9g) 45.38元(粉体室1.0g；液体室 100ml:0.9g) 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 喹诺酮类抗菌药 其他喹诺酮类药 乙 乙 XJ01D 93 药品名称 94 95 苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液 其他β-内酰胺类抗菌药 注射用头孢唑林钠/氯化钠注 乙 96 射液 注射用头孢美唑钠/氯化钠注 乙 97 射液 第 13 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 XJ01X XJ01XD 药品名称 医保支付标准 备注 27.7元(粉体室0.75g；液体室 注射用头孢呋辛钠/氯化钠注 100ml:0.9g)； 98 射液 36.59元(粉体室1.5g；液体室 100ml:0.9g) 注射用头孢他啶/5%葡萄糖注 29.2元(粉体室1.0g；液体室 99 射液 50ml:2.5g) 29.6元(粉体室1.0g；液体室 注射用头孢他啶/氯化钠注射 100ml:0.9g)； 100 液 39.82元(粉体室2.0g；液体室 100ml:0.9g) 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 101 小儿法罗培南钠颗粒 15.3元(0.05g/袋) 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 乙 102 头孢托仑匹酯颗粒 * 限儿童患者。 乙 103 盐酸头孢卡品酯颗粒 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 限二线用药。 2022年1月1日至 2023年12月31日 其他抗菌药 咪唑衍生物 乙 104 吗啉硝唑氯化钠注射液 97元(0.5g:100ml/瓶) 第 14 页，共 48 页 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XJ01XX 105 注射用磷酸左奥硝唑酯二钠 医保支付标准 备注 协议有效期 25.18元(0.125g/支) 为减少耐药菌的产生，保证磷酸左奥硝唑酯二钠、左奥硝唑、 奥硝唑及其他抗菌药物的有效性，磷酸左奥硝唑酯二钠只用于 治疗或预防已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择 或修改抗菌药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏试验结果 。如果没有这些试验的数据做参考，则应当根据当地流行病学 和病原菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原 菌，确定其对该抗菌药物的敏感性，在获得以上药敏结果之前 2022年1月1日至 可以先使用该抗菌药物进行治疗，得到药敏结果后再选择进行 2023年12月31日 针对病原菌的治疗。 在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否 对抗菌药物持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。 本品仅适用于不宜口服给药的患者。 本品适应症为： 1.本品适用于治疗肠道和肝脏严重的阿米巴病；2.本品适用于 治疗奥硝唑敏感厌氧菌引起的手术后感染；3.本品适用于预防 外科手术导致的敏感厌氧菌感染。 * 本品适用于治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏 感和耐药的菌株)、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性 皮肤和软组织感染。 为减少细菌耐药的发生，确保康替唑胺及其他抗菌药物的疗 效，本品应仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏感菌引起的感染 。本品不适用于治疗革兰阴性菌感染。如确诊或怀疑合并有革 2022年1月1日至 兰阴性菌感染，建议联合应用抗革兰阴性菌药物进行治疗。 2023年12月31日 在选择或调整抗菌药物治疗方案时，应考虑进行细菌培养和药 敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其对本品的敏感性。如 果没有这些试验的药敏数据做参考，则应根据当地细菌耐药性 和抗菌药物敏感性等流行病学情况进行经验性治疗。在获得以 上药敏结果之前可以先使用本品进行治疗，获得药敏结果后再 选择进行针对性的病原治疗。 其他抗菌药 乙 XJ02 XJ02A 药品名称 106 康替唑胺片 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 第 15 页，共 48 页 药品分 类代码 XJ02AA 药品分类 编号 XJ04 XJ04A XJ04AA 注射用两性霉素B胆固醇硫酸 396元(50mg/支) 酯复合物 108 泊沙康唑口服混悬液 * 乙 109 注射用硫酸艾沙康唑 * 协议有效期 本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而 2022年1月1日至 不能使用有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉 2023年12月31日 素B治疗无效的患者均可使用。 限以下情况方可支付：1.预防移植后(干细胞及实体器官移植) 及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感 2022年1月1日至 染；2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病；3.接合菌纲类 2023年12月31日 感染。 2023年3月1日至 限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。 2024年12月31日 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 氨基水杨酸及其衍生物 110 对氨基水杨酸肠溶颗粒 2023年3月1日至 2024年12月31日 26.6元(4g(按C7H7NO3计)/袋) 其他治疗结核病药 111 德拉马尼片 * 限耐多药结核患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 * 本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗。 2022年1月1日至 2023年12月31日 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 XJ05AP 107 乙 乙 XJ05 XJ05A XJ05AF 备注 三唑类衍生物 乙 XJ04AK 医保支付标准 抗生素类 乙 XJ02AC 药品名称 112 艾米替诺福韦片 乙 113 恩替卡韦口服溶液 乙 114 恩替卡韦颗粒 恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) 持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎 43.3元 的治疗(包括代偿及失代偿期肝病患者)。也适用于治疗2岁至 2022年1月1日至 (0.005%(210ml:10.5mg)/瓶) <18岁慢性HBV感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复 2023年12月31日 制活跃和血清ALT水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或 纤维化的组织学证据。 2023年3月1日至 1.72元(0.5mg/袋) 限乙型肝炎。 2024年12月31日 用于治疗HCV感染的抗病毒药物 第 16 页，共 48 页 药品分 类代码 XJ05AR 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 乙 115 艾尔巴韦格拉瑞韦片 * 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎(CHC)感染。 乙 116 来迪派韦索磷布韦片 * 本品适用于治疗成人和12至<18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒 (HCV)感染。 乙 117 索磷布韦维帕他韦片 * 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。 乙 118 盐酸可洛派韦胶囊 乙 119 索磷维伏片 乙 120 达诺瑞韦钠片 乙 121 盐酸拉维达韦片 乙 122 磷酸依米他韦胶囊 协议有效期 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 113.53元(60mg/粒)(协议有效 期内，谈判企业负责向购买盐 2023年3月1日至 限基因 1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。 酸可洛派韦胶囊的患者免费提 2024年12月31日 供同疗程的索磷布韦片) 本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物(DAA)方案、无 2022年1月1日至 * 肝硬化或伴代偿性肝硬化(Child-Pugh A)的成人慢性丙型肝 2023年12月31日 炎病毒(HCV)感染。 8.3元(100mg/片)(协议有效期 内，谈判企业负责向购买达诺 与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因1b型 2022年1月1日至 瑞韦钠片的患者免费提供同疗 慢性丙型肝炎成人患者(用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书) 2023年12月31日 程和相应剂量的利托那韦和利 。 巴韦林，详见说明书) 51.12元(0.2g/片)(协议有效 期内，谈判企业负责向购买盐 盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦 2022年1月1日至 酸拉维达韦片的患者免费提供 林，用于治疗初治的基因lb型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬 2023年12月31日 同疗程和相应剂量的利托那韦 化成人患者。盐酸拉维达韦片不得作为单药治疗。 和利巴韦林，详见说明书) * 磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因1 2022年1月1日至 型非肝硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治 2023年12月31日 疗。 * 适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染的且无任何与整 2022年1月1日至 合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突 2023年12月31日 变的成人和青少年(年龄12岁及以上且体重至少为35kg)。 艾滋病毒感染的抗病毒药物 乙 123 艾考恩丙替片 第 17 页，共 48 页 药品分 类代码 XJ05AX 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 124 奈韦拉平齐多拉米双夫定片 12.1元(每片含奈韦拉平 0.2g， 齐多夫定0.3g和拉米 夫定0.15g) 限艾滋病病毒感染。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 125 注射用艾博韦泰 532元(160mg/支) 限艾滋病病毒感染。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 126 比克恩丙诺片 * 本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)感 2022年1月1日至 染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲 2023年12月31日 他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据。 乙 127 艾诺韦林片 8.58元(75mg/片) 本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人 HIV-1感染初治患者。 乙 128 拉米夫定多替拉韦片 * 乙 129 多拉米替片 * 乙 130 阿兹夫定片 11.58元(3mg/片) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2023年12月31日 限艾滋病。 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年4月1日至 2024年12月31日 其他抗病毒药 重组细胞因子基因衍生蛋白注 325元(10μg/瓶) 射液 乙 131 乙 132 盐酸阿比多尔颗粒 乙 133 乙 134 玛巴洛沙韦片 * 乙 135 来特莫韦片 * 乙 136 来特莫韦注射液 * 法维拉韦片(又称:法匹拉韦 片) 3元(0.1g/袋) 3.69元(0.2g/片) 第 18 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 2024年12月31日 2023年3月1日至 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 2024年12月31日 本品适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既 2022年1月1日至 往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者。 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。 药品分 药品分类 编号 类代码 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01B 抗代谢药 XL01BC 嘧啶类似物 乙 XL01D XL01DB 备注 协议有效期 * 限：1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一 线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化 2023年3月1日至 疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗；3.可与顺铂联 2024年12月31日 合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。 138 示踪用盐酸米托蒽醌注射液 * 限甲状腺手术区域淋巴结或乳腺癌前哨淋巴结的示踪。 2023年3月1日至 2024年12月31日 * 限既往接受过至少一种化疗方案的复发或转移性乳腺癌患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他细胞毒类药物 乙 XL01X XL01XC 137 注射用紫杉醇脂质体 医保支付标准 细胞毒类抗生素及相关药物 蒽环类及相关药物 乙 XL01DC 药品名称 139 优替德隆注射液 其他抗肿瘤药 单克隆抗体 乙 140 西妥昔单抗注射液 * 乙 141 尼妥珠单抗注射液 1435元(50mg/瓶) 乙 142 注射用伊尼妥单抗 * 乙 143 帕妥珠单抗注射液 * 第 19 页，共 48 页 限：1.RAS基因野生型的转移性结直肠癌；2.头颈部鳞状细胞 2023年3月1日至 癌。 2023年12月31日 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV 2022年1月1日至 期鼻咽癌。 2023年12月31日 2023年3月1日至 限接受过1个或多个化疗方案的HER2阳性转移性乳腺癌患者。 2024年12月31日 限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局 2022年1月1日至 部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗；2.具有高复发 2023年12月31日 风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 144 信迪利单抗注射液 145 替雷利珠单抗注射液 146 特瑞普利单抗注射液 医保支付标准 备注 协议有效期 * 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋 巴瘤;2.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴 瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状 非小细胞肺癌(NSCLC)；3.不可手术切除的局部晚期或转移性 2023年3月1日至 鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)；4.既往未接受过系统治疗的不可 2023年12月31日 切除或转移性肝细胞癌；5.不可切除的局部晚期、复发或转移 性食管鳞癌;6.不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食 管交界处腺癌。 * 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋 巴瘤的治疗；2.PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅 助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗； 3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线 治疗；4.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴 瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状 非小细胞肺癌的一线治疗；5.表皮生长因子受体(EGFR)基因突 变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过含铂方案 化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非鳞状非小细 2023年3月1日至 胞肺癌(NSCLC)成人患者，以及EGFR和ALK阴性或未知的，既 2023年12月31日 往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转 移性鳞状NSCLC成人患者；6.至少经过一种全身治疗的肝细胞 癌的治疗；7.不可切除或转移性微卫星高度不稳定型(MSI-H) 或错配修复基因缺陷型(dMMR)的成人晚期实体瘤患者：既往经 过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚 期结直肠癌患者；既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗 方案的其他晚期实体瘤患者；8.既往接受过一线标准化疗后进 展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌的治疗； 9.复发或转移性鼻咽癌的一线治疗。 * 限：1.用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑 色素瘤的治疗；2.用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的 2022年1月1日至 复发/转移性鼻咽癌患者的治疗；3.用于含铂化疗失败包括新 2023年12月31日 辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌 的治疗。 第 20 页，共 48 页 药品分 类代码 XL01XE 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 乙 147 注射用卡瑞利珠单抗 * 乙 148 奥妥珠单抗注射液 * 乙 149 达雷妥尤单抗注射液 * 乙 150 奥法妥木单抗注射液 * 乙 151 注射用恩美曲妥珠单抗 * 乙 152 注射用维布妥昔单抗 * 备注 协议有效期 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋 巴瘤；2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗 的晚期肝细胞癌；3.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和 间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或 2023年3月1日至 转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)；4.既往接受过一线化疗 2024年12月31日 后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌；5.既往 接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌； 6.局部复发或转移性鼻咽癌；7.不可切除局部晚期/复发或转 移性食管鳞癌；8.局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌。 本品与化疗联合，用于初治的II期伴有巨大肿块、III期或IV 2022年1月1日至 期滤泡性淋巴瘤成人患者，达到至少部分缓解的患者随后用奥 2023年12月31日 妥珠单抗维持治疗。 本品适用于：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米 和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨 2022年1月1日至 髓瘤成年患者；2.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患 2023年12月31日 者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗 且最后一次治疗时出现疾病进展。 2023年3月1日至 限成人复发型多发性硬化(RMS)。 2024年12月31日 限：1.接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后 仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗；2. 2023年3月1日至 限接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局 2024年12月31日 部晚期或转移性乳腺癌患者。 限以下CD30阳性淋巴瘤成人患者： 1.复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤(R/R sALCL )； 2023年3月1日至 2.复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤(R/R cHL)；3.既往接受 2024年12月31日 过系统性治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤(pcALCL)或蕈 样真菌病(MF)。 蛋白激酶抑制剂 乙 153 甲磺酸氟马替尼片 35.56元(0.1g/片)； 60.45元(0.2g/片) 第 21 页，共 48 页 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患 者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 154 甲磺酸奥希替尼片 155 甲磺酸阿美替尼片 医保支付标准 备注 协议有效期 * 限：1.表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21 （L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）成人患者的一线治疗；2.既往因表皮生长因子受体 （EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病 进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期 或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 2023年3月1日至 2024年12月31日 * 限：1.表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子 21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)成人患者的一线治疗；2.既往经EGFR酪氨酸激酶抑制 2023年3月1日至 剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检测确认存在 2024年12月31日 EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患 者的治疗。 限：1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的 局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗；对于存在表皮生 长因子受体(EGFR)基因突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的 患者，在开始盐酸安罗替尼胶囊治疗前应接受相应的标准靶向 药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复 2022年1月1日至 发；2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接 2023年12月31日 受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉 瘤患者的治疗；3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进 展或复发的小细胞肺癌患者的治疗；4.用于具有临床症状或明 确疾病进展的、不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患 者的治疗。 乙 156 盐酸安罗替尼胶囊 * 乙 157 克唑替尼胶囊 * 乙 158 塞瑞替尼胶囊 * 乙 159 盐酸阿来替尼胶囊 * 乙 160 培唑帕尼片 * 乙 161 瑞戈非尼片 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细 2023年3月1日至 胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 2024年12月31日 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞 2023年3月1日至 肺癌(NSCLC)患者的治疗。 2024年12月31日 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞 2022年1月1日至 肺癌患者。 2023年12月31日 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的 2023年3月1日至 晚期肾细胞癌的治疗。 2024年12月31日 限：1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃 2023年3月1日至 肠道间质瘤三线治疗。 2024年12月31日 第 22 页，共 48 页 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 乙 162 甲磺酸阿帕替尼片 * 乙 163 呋喹替尼胶囊 * 乙 164 马来酸吡咯替尼片 * 乙 165 尼洛替尼胶囊 * 乙 166 伊布替尼胶囊 * 乙 167 泽布替尼胶囊 * 乙 168 磷酸芦可替尼片 * 乙 169 维莫非尼片 * 备注 协议有效期 1.本品单药用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的 晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。患者接受治疗时应一 2022年1月1日至 般状况良好。2.本品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗 2023年12月31日 后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患者。 2022年1月1日至 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 2023年12月31日 限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者 2022年1月1日至 的二线治疗。 2023年12月31日 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病 (Ph+CML)慢性期成人患者及2岁以上的儿童患者；2.用于对既 2022年1月1日至 往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性 2023年12月31日 髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者以及慢性期2岁 以上的儿童患者。 限：1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的 2023年3月1日至 治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患 2024年12月31日 者的治疗；3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。 限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患 者；2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病 (CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者。分别基于一项单臂临床 试验的客观缓解率结果附条件批准上述适应症，完全批准将取 2022年1月1日至 决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果；3.既往至少 2023年12月31日 接受过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症(WM)患者。基于一项 单臂临床试验的主要缓解率结果附条件批准上述适应症，完全 批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。 限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症 2022年1月1日至 继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓 2023年12月31日 纤维化(PET-MF)的患者。 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不 2023年3月1日至 可切除或转移性黑色素瘤。 2024年12月31日 第 23 页，共 48 页 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 170 曲美替尼片 医保支付标准 171 甲磺酸达拉非尼胶囊 * 乙 172 甲苯磺酸多纳非尼片 * 乙 173 盐酸恩沙替尼胶囊 * 乙 174 甲磺酸伏美替尼片 * 乙 175 达可替尼片 * 协议有效期 限：1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合 甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或 转移性黑色素瘤患者；2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后 2023年3月1日至 辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的 2024年12月31日 III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗；3.BRAF V600突 变阳性的转移性非小细胞肺癌：联合甲磺酸达拉非尼适用于治 疗BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌患者。 * 乙 备注 限：1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合 曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性 黑色素瘤患者； 2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替 2023年3月1日至 尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除 2024年12月31日 后的辅助治疗； 3.BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌：联合曲美替尼 适用于治疗BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌患者。 本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患 2022年1月1日至 者。 2023年12月31日 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性的非小细 2023年3月1日至 胞肺癌(NSCLC)。 2023年12月31日 限：1.表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子 21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)成人患者的一线治疗；2.既往因表皮生长因子受体 2023年3月1日至 (EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进 2023年12月31日 展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或 转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 单药用于表皮生长因子受体(EGFR)19号外显子缺失突变或21号 2022年1月1日至 外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 2023年12月31日 (NSCLC)患者的一线治疗。 第 24 页，共 48 页 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 乙 176 奥布替尼片 * 乙 177 阿贝西利片 * 乙 178 马来酸奈拉替尼片 * 乙 179 索凡替尼胶囊 * 乙 180 盐酸埃克替尼片 * 乙 181 洛拉替尼片 * 乙 182 布格替尼片 * 乙 183 赛沃替尼片 * 乙 184 奥雷巴替尼片 * 备注 协议有效期 本品适用于治疗：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋 巴瘤(MCL)患者；2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴 细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者。上述适应症 2022年1月1日至 分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批 2023年12月31日 准。本品的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临 床试验结果。 本品适用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2) 阴性的局部晚期或转移性乳腺癌：1.与芳香化酶抑制剂联合使 2022年1月1日至 用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；2.与氟维司群联合 2023年12月31日 用于既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。 适用于人类表皮生长因子受体2(HER2)阳性的早期乳腺癌成年 2022年1月1日至 患者，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。 2023年12月31日 本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非 2022年1月1日至 功能性、分化良好(G1、G2)的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌 2023年12月31日 瘤。 1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体(EGFR)基因具有敏感 突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治 疗；2.本品单药可适用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失 败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)，既往化疗主 2022年1月1日至 要是指以铂类为基础的联合化疗；3.本品单药适用于II-IIIA 2023年12月31日 期伴有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变非小细胞肺癌 (NSCLC)术后辅助治疗；4.不推荐本品用于EGFR野生型非小细 胞肺癌患者。 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞 2023年3月1日至 肺癌患者。 2024年12月31日 第 25 页，共 48 页 限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性的非小细 胞肺癌(NSCLC)患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 限含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、MET外显子 14跳变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。 限T315I突变的慢性髓细胞白血病慢性期或加速期的成年患者 。 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XL01XX 药品名称 185 瑞派替尼片 医保支付标准 * 备注 协议有效期 限既往接受过3种或以上激酶抑制剂(包括伊马替尼)的晚期胃 肠间质瘤(GIST)成人患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他抗肿瘤药 乙 186 重组人血管内皮抑制素注射液 490元(15mg/3ml/支) 乙 187 西达本胺片 343元(5mg/片) 乙 188 奥拉帕利片 * 乙 189 甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 * 乙 190 氟唑帕利胶囊 * 乙 191 帕米帕利胶囊 2022年1月1日至 2023年12月31日 限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴 2022年1月1日至 瘤(PTCL)患者。 2023年12月31日 限：1.携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期 上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线 含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；2.铂敏感的 2023年3月1日至 复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含 2024年12月31日 铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；3.携带胚系或 体细胞BRCA突变(gBRCAm或sBRCAm)且既往治疗(包括一种新型 内分泌药物)失败的转移性去势抵抗性前列腺癌成人患者。 1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成 人患者对一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治 2022年1月1日至 疗；2.本品适用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或 2023年12月31日 原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后 的维持治疗。 1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变 (gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患 2022年1月1日至 者的治疗；2.用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或 2023年12月31日 原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后 的维持治疗。 限晚期非小细胞肺癌患者。 用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA(gBRCA)突变的 复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。该 适应症是基于一项包括113例既往经过二线及以上化疗的伴有 2022年1月1日至 gBRCA突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患 2023年12月31日 者中开展的开放性、多中心、单臂、II期临床试验结果给予的 附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性 试验证实本品在该人群的临床获益。 * 第 26 页，共 48 页 药品分 类代码 XL02 XL02A 药品分类 编号 XL03 XL03A XL03AA 医保支付标准 乙 192 甲磺酸艾立布林注射液 * 乙 193 注射用维迪西妥单抗 * 乙 194 维奈克拉片 * 乙 195 注射用卡非佐米 * 乙 196 羟乙磺酸达尔西利片 * 备注 协议有效期 本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性 2022年1月1日至 乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷 2023年12月31日 类药物。 限：1.至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移 2023年3月1日至 性胃癌(包括胃食管结合部腺癌)；2.既往接受过含铂化疗且 2023年12月31日 HER2过表达局部晚期或转移性尿路上皮癌。 限成人急性髓系白血病患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 限复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受过 2种治疗,包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂：1.每2个疗程需 2023年3月1日至 提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科 2024年12月31日 或血液专科医院医师处方。 限既往接受内分泌治疗后出现疾病进展的激素受体(HR)阳性、 2023年3月1日至 人表皮生长因子受体 2(HER2)阴性的复发或转移性乳腺癌患者 2024年12月31日 。 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 XL02B 药品名称 197 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 * 激素拮抗剂及相关药物 1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌(mHSPC)成年患者；2.有 高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年 患者。 适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌 (NM-CRPC)成年患者。 乙 198 阿帕他胺片 * 乙 199 达罗他胺片 * 乙 200 瑞维鲁胺片 * 限转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。 乙 201 注射用醋酸地加瑞克 * 限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 第 27 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XL04 XL04A XL04AA 药品名称 202 硫培非格司亭注射液 医保支付标准 备注 * 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。 协议有效期 2022年1月1日至 2023年12月31日 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 203 西尼莫德片 * 限成人复发型多发性硬化的患者。 乙 204 盐酸芬戈莫德胶囊 * 限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。 限：1. 既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞 癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好 的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者； 3. 无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进 展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤(NET)成人患者； 2023年3月1日至 4. 需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬化症(TSC)相关 2023年12月31日 的室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)成人和儿童患者；5. 用 于治疗不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌 脂肪瘤(TSC-AML)成人患者；6. 来曲唑或阿那曲唑治疗失败后 的激素受体阳性、表皮生长因子受体-2阴性、绝经后晚期女性 乳腺癌患者。 乙 205 依维莫司片 * 乙 206 巴瑞替尼片 * 乙 207 注射用贝利尤单抗 * 乙 208 注射用泰它西普 * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活 2023年3月1日至 动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。 2024年12月31日 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病 活动(例如：抗dsDNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分 2022年1月1日至 ≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)5岁及以 2023年12月31日 上患者。 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病 活动(例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评 分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)成年 2022年1月1日至 患者。该适应症是基于一项接受常规治疗仍具有高疾病活动的 2023年12月31日 系统性红斑狼疮成年患者的II期临床试验结果给予的附条件批 准。本适应症的完全获批将取决于确证性随机对照临床试验能 否证实本品在该患者人群的临床获益。 第 28 页，共 48 页 药品分 类代码 XL04AB 药品分类 编号 XL04AX 医保支付标准 备注 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 209 乌帕替尼缓释片 * 限：1.12岁及以上患者难治性、中重度特应性皮炎的二线治 疗； 2.活动性银屑病关节炎成人患者的二线治疗； 3.中重度活动性类风湿关节炎成人患者的二线治疗。 乙 210 阿普米司特片 * 限符合接受光疗或系统性治疗指征的中度至重度斑块状银屑病 2023年3月1日至 的成人患者。 2024年12月31日 乙 211 伊奈利珠单抗注射液 * 限抗水通道蛋白4(AQP4)抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病 (NMOSD)成人患者。 * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活 动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前 2023年3月1日至 期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低 2024年12月31日 于50%者；并需风湿病专科医师处方。 2023年3月1日至 2024年12月31日 肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂 乙 XL04AC 药品名称 212 依那西普注射液 白介素抑制剂 乙 213 司库奇尤单抗注射液 * 乙 214 乌司奴单抗注射液 * 乙 215 乌司奴单抗注射液(静脉输注) * 乙 216 依奇珠单抗注射液 * 乙 217 古塞奇尤单抗注射液 * 限：1. 银屑病：用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中度至 重度斑块状银屑病的成年及体重≥50kg的6岁及以上儿童患 2023年3月1日至 者；2. 强直性脊柱炎：用于常规治疗疗效欠佳的强直性脊柱 2024年12月31日 炎的成年患者。 限：1.斑块状银屑病：本品适用于对环孢素、甲氨蝶呤(MTX) 或PUVA(补骨脂素和紫外线A)等其他系统性治疗不应答、有禁 2022年1月1日至 忌或无法耐受的成年中重度斑块状银屑病患者；2.克罗恩病： 2023年12月31日 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂应答 不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂应答 2022年1月1日至 不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 2023年12月31日 本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病 2022年1月1日至 成人患者。 2023年12月31日 限适合系统性治疗的成人中重度斑块状银屑病。 其他免疫抑制剂 第 29 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 XM XM05 XM05B 药品分类 编号 备注 协议有效期 218 泊马度胺胶囊 * 本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗(包括 来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂)，且在最后一次治疗期间或 治疗结束后60天内发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 219 富马酸二甲酯肠溶胶囊 * 限成人复发型多发性硬化(RMS)。 2023年3月1日至 2024年12月31日 肌肉-骨骼系统药物 治疗骨病的药物 影响骨结构和矿化的药物 220 米诺膦酸片 2.73元(1mg(按 C9H12N2O7P2·H2O计)) 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他影响骨结构和矿化的药物 乙 XM09 医保支付标准 乙 乙 XM05BX 药品名称 221 地舒单抗注射液 * 限绝经后妇女的重度骨质疏松(60mg(1.0ml)/支(预充式注射 器))； 2023年3月1日至 限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细 2024年12月31日 胞瘤(120mg/1.7mL/支)。 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 222 诺西那生钠注射液 * 本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 乙 223 利司扑兰口服溶液用散 * 限2月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症(SMA)。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 XN 神经系统药物 XN01 麻醉剂 XN01A 全身麻醉剂 XN01AX 其他全身麻醉药 XN01B XN01BB 乙 224 盐酸艾司氯胺酮注射液 91.8元(2ml:50mg/支) 限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。 乙 225 环泊酚注射液 * 本品适用于：消化道内镜检查中的镇静；全身麻醉诱导。 226 利多卡因凝胶贴膏 18.05元(700mg/片) 限带状疱疹患者。 局部麻醉剂 酰胺类 乙 XN02B 2023年3月1日至 2024年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 其他解热镇痛药 第 30 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 药品分 类代码 XN02BG XN03 XN03A XN05 XN05A XN05AX XN05C 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 其他解热镇痛药 乙 227 普瑞巴林缓释片 2.76元(82.5mg/片)； 4.7元(165mg/片)； 7.99元(330mg/片) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 228 吡仑帕奈片 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 抗癫痫药 抗癫痫药 精神安定药 抗精神病药 其他抗精神病药 乙 229 注射用利培酮微球(II) * 用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的 2022年1月1日至 明显的阳性症状和明显的阴性症状。可减轻与精神分裂症有关 2023年12月31日 的情感症状。 乙 230 氘丁苯那嗪片 * 限治疗成人：与亨廷顿病有关的舞蹈病；迟发性运动障碍。 乙 231 棕榈帕利哌酮酯注射液(3M) * 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治 2023年3月1日至 疗的精神分裂症患者。 2024年12月31日 乙 232 水合氯醛灌肠剂 17元(1.34g:0.5g/瓶) 乙 233 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 * 乙 234 注射用苯磺酸瑞马唑仑 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 催眠药和镇静药 第 31 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 限：1.胃镜、结肠镜检查的镇静；2.全身麻醉的诱导和维持。 2023年12月31日 2023年3月1日至 限：1.结肠镜检查；2.全身麻醉诱导与维持。 2023年12月31日 限儿童。 药品分 类代码 XN06 XN06A XN06AX 药品分类 编号 XN07 XN07X 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 235 水合氯醛/糖浆组合包装 25.11元((水合氯醛浓缩液 0.671g:0.5g/糖浆 4.5ml)/瓶)； 42.68元((水合氯醛浓缩液 1.342g:1g/糖浆9ml)/瓶) 乙 236 咪达唑仑口服溶液 * 用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静/抗焦虑/ 2022年1月1日至 遗忘；也可用于儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。 2023年12月31日 乙 237 咪达唑仑口颊粘膜溶液 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 3.74元(75mg/片)； 6.36元(150mg/片) 2023年3月1日至 2024年12月31日 儿童检查、操作前的镇静、催眠。 2022年1月1日至 2023年12月31日 精神兴奋药 抗抑郁药 其他抗抑郁药 乙 XN06D XN06DX 药品名称 238 盐酸曲唑酮缓释片 抗痴呆药 其他抗痴呆药 乙 239 甘露特钠胶囊 * 用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。 乙 240 盐酸美金刚口溶膜 1.64元(5mg/片)； 2.78元(10mg/片) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他神经系统药物 其他神经系统药物 乙 241 注射用尤瑞克林 * 乙 242 依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 33元(5ml/依达拉奉10mg与右 莰醇2.5mg) 乙 243 丁苯酞软胶囊 3.36元(0.1g/粒) 乙 244 丁苯酞氯化钠注射液 116.76元(100ml:丁苯酞25mg 与氯化钠0.9g/支) 第 32 页，共 48 页 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作48小时内开始 2022年1月1日至 使用，支付不超过21天。 2023年12月31日 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支 2023年3月1日至 付不超过14天。 2024年12月31日 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支 2023年3月1日至 付不超过20天。 2024年12月31日 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支 2023年3月1日至 付不超过14天。 2024年12月31日 药品分 类代码 XR XR01 XR01A 药品分类 编号 医保支付标准 乙 245 氨吡啶缓释片 * 乙 246 氯苯唑酸软胶囊 * 乙 247 利鲁唑口服混悬液 628元(300ml:1.5g/瓶) 备注 协议有效期 本品用于改善多发性硬化合并步行障碍(EDSS评分4-7分)的成 2022年1月1日至 年患者的步行能力。 2023年12月31日 本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变 2022年1月1日至 性心肌病(ATTR-CM)，以减少心血管死亡及心血管相关住院。 2023年12月31日 2023年3月1日至 限肌萎缩侧索硬化(ALS)。 2024年12月31日 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 乙 XR03 XR03A 药品名称 248 苯环喹溴铵鼻喷雾剂 本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症 2022年1月1日至 状。 2023年12月31日 * 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 乙 249 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂 250 用胶囊(茚达特罗格隆溴铵吸 * 入粉雾剂) 限中重度慢性阻塞性肺病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 251 格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂 * 限慢性阻塞性肺疾病。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 252 布地格福吸入气雾剂 限慢性阻塞性肺疾病。 2023年3月1日至 2024年12月31日 * 第 33 页，共 48 页 药品分 类代码 XR03D 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 限中重度慢性阻塞性肺病。 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 253 氟替美维吸入粉雾剂 * 乙 254 盐酸丙卡特罗粉雾剂 68.9元(10μg/吸，200吸/支) 乙 255 倍氯福格吸入气雾剂 * 限慢性阻塞性肺病。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 256 茚达格莫吸入粉雾剂(II) * 限未能充分控制的成年哮喘患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 257 茚达特罗莫米松吸入粉雾剂 (II) * 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 258 茚达特罗莫米松吸入粉雾剂 (III) * 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 乙 259 注射用奥马珠单抗 * 限：1.限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体 激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性 2023年3月1日至 哮喘患者，并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据；2.H1抗组胺 2023年12月31日 药治疗后仍有症状的成人和青少年(12岁及以上)慢性自发性荨 麻疹患者。 乙 260 美泊利珠单抗注射液 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 第 34 页，共 48 页 药品分 类代码 XR05 XR05C 药品分类 编号 XS01L 医保支付标准 261 福多司坦口服溶液 49.5元(100ml:8g/瓶) 备注 协议有效期 咳嗽和感冒制剂 不含复方镇咳药的祛痰药 乙 XS XS01 XS01E 药品名称 2023年3月1日至 2024年12月31日 感觉器官药物 眼科用药 抗青光眼制剂和缩瞳剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 262 布林佐胺噻吗洛尔滴眼液 * 限二线用药。 乙 263 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 * 限二线用药。 * 限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿和糖尿病性黄斑水肿(DME) 患者，并应同时符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2023年3月1日至 2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5； 2023年12月31日 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全身情况 不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据； 4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。 * 限:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；2.糖尿病性 黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生血管(CNV)导致 的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静脉 阻塞(BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿引起的视 力损伤。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级 2023年3月1日至 及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视 2023年12月31日 力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或 OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4.每 眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠 单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 眼血管病用药 乙 乙 264 地塞米松玻璃体内植入剂 265 康柏西普眼用注射液 第 35 页，共 48 页 药品分 类代码 药品分类 编号 XV03 XV03A XV03AE 备注 协议有效期 * 267 雷珠单抗注射液 * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)； 2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生血 管(CNV)导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄 斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合 2022年1月1日至 医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时 2023年12月31日 病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请 需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管 成像)证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。 阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 乙 268 环孢素滴眼液(Ⅱ) 5.5元(0.4ml:0.2mg/支) 乙 269 环孢素滴眼液(Ⅲ) * 乙 270 复方电解质眼内冲洗液 31元(250ml/瓶)； 52.7元(500ml/瓶) 乙 271 肠内营养乳剂(SP) * 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补 2023年3月1日至 充足够营养的住院患者方予支付。 2024年12月31日 * 本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制：因起效迟缓，本品 2022年1月1日至 不应该用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。 2023年12月31日 乙 XV XV01 医保支付标准 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)； 2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下 条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师 处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查 2022年1月1日至 后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患 2023年12月31日 者可以提供OCT血管成像)证据；4.每眼累计最多支付9支，第1 年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支 数合并计算。 乙 XS01X 药品名称 266 阿柏西普眼内注射溶液 其他眼科用药 本品可促进干眼症患者的泪液分泌，适用于与角结膜干燥症相 2022年1月1日至 关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。 2023年12月31日 2023年3月1日至 限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 其他 肠内营养剂 其他治疗药物 其他治疗药物 高血钾和高磷血症治疗药 乙 272 环硅酸锆钠散 第 36 页，共 48 页 药品分 类代码 XV04 XV04C XV08 XV08D 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 诊断用药 其他诊断试剂 乙 273 重组结核杆菌融合蛋白(EC) 65元(0.3ml/瓶)； 96.11元(0.5ml/瓶)； 163.38元(1.0ml/瓶) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 274 吸入用氯醋甲胆碱 * 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 275 注射用全氟丙烷人血白蛋白微 * 球 用于常规超声心动图显影不够清晰者，增强显像效果，增加病 2022年1月1日至 变识别率及病变定性的准确性，增强左心室内膜边界的识别。 2023年12月31日 乙 276 注射用全氟丁烷微球 造影剂 超声造影剂 本品仅用于诊断使用：注射用全氟丁烷微球是一种超声造影 剂，用于肝脏局灶性病变血管相和Kupffer相的超声成像。 * 第 37 页，共 48 页 2022年1月1日至 2023年12月31日 协议期内谈判药品部分 (二)中成药 药品分类代码 ZA ZA01 ZA01B ZA03 ZA03B ZA04 ZA04A ZA04B 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 内科用药 解表剂 辛凉解表剂 乙 1 牛黄清感胶囊 0.66元(0.3g/粒) 乙 2 柴芩清宁胶囊 1.5元(0.3g/粒) 乙 3 疏清颗粒 1.28元(3g/袋)； 2.18元(6g/袋) 乙 4 银翘清热片 2.90元(0.36g(相当于饮片1.22g)/粒) 乙 5 芪黄通秘软胶囊 1.83元(0.5g/粒) 乙 6 清胃止痛微丸 3.55元(3.2g/袋) 乙 7 熊胆舒肝利胆胶囊 0.98元(0.5g/粒) 乙 8 冬凌草滴丸 0.19元(40mg/丸) 乙 9 金银花口服液 3.08元(10ml/支)； 5.24元(20ml/支) 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 泻下剂 润肠通便剂 益气养血，润肠通便。用于功能 性便秘证属虚秘者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 清热剂 清热泻火剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 清热解毒剂 第 38 页，共 48 页 限放疗后急性咽炎的轻症患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分类代码 ZA04C ZA04CA 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片 1.30g)) 5.88元(10ml/支(每1ml相当于饮片 2.12g)) 乙 10 热炎宁合剂 乙 11 蓝芩口服液 乙 12 清肺排毒颗粒 20.6元(15g(相当于饮片49g)/袋) 13 痰热清胶囊 4.09元(0.4g/粒) 备注 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年4月1日至 2024年12月31日 清脏腑热剂 清热理肺剂 乙 2022年1月1日至 2023年12月31日 ZA04CC 清肝胆湿热剂 ZA04CD 乙 14 鸡骨草胶囊 0.56元(0.5g/粒) 乙 15 利胆止痛胶囊 0.41元(0.4g/粒) 清利肠胃湿热剂 乙 ZA06 ZA06B ZA06BC ZA06C ZA06CA 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 16 五味苦参肠溶胶囊 2.68元(0.4g/粒) 乙 17 小儿荆杏止咳颗粒 10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋) 乙 18 连花清咳片 2023年3月1日至 2024年12月31日 化痰、止咳、平喘剂 理肺止咳剂 宣肺止咳剂 1.29元(0.46g/片) 清热化痰剂 清热化痰止咳 第 39 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ZA06CC ZA08 ZA08B ZA09 19 药品名称 金花清感颗粒 医保支付标准 8.9元(5g((相当于饮片17.3g))/袋) 乙 19 化湿败毒颗粒 9.9元(5g(相当于饮片17.13g)/袋) 乙 20 宣肺败毒颗粒 * 乙 21 麻芩消咳颗粒 4.79元(8g/袋) 乙 22 射麻口服液 3.98元(10ml/支) 备注 协议有效期 疏风宣肺，清热解毒。用于单纯 型流行性感冒轻症，中医辨证属 风热犯肺证者，症见发热，头 痛，全身酸痛，咽痛，咳嗽，恶 风或恶寒，鼻塞流涕，舌质红， 舌苔薄黄，脉数。在新型冠状病 毒肺炎的常规治疗中，可用于轻 型、普通型引起的发热、咳嗽、 乏力。 2022年1月1日至 2023年12月31日 化湿解毒，宣肺泄热。用于湿毒 侵肺所致的疫病，症见发热、咳 嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸 痛、咽干咽痛、食欲减退、口中 粘腻不爽等。 宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒 。用于湿毒郁肺所致的疫病。症 见发热，咳嗽，咽部不适，喘促 气短，乏力，纳呆，大便不畅； 舌质暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑 数或弦滑。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 清热化痰止惊 乙 24 小儿牛黄清心散 2.36元(0.3g/袋)； 4.01元(0.6g/袋) 乙 25 缓痛止泻软胶囊 2.98元(0.65g/粒) 限高热神昏的急救、抢救时使用。 2023年3月1日至 2024年12月31日 固涩剂 固涩止泻剂 扶正剂 第 40 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分类代码 ZA09A ZA09F ZA09G ZA09H ZA10 ZA10A ZA12 ZA12A 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 乙 26 甘海胃康胶囊 0.4元(0.4g/粒) 乙 27 百令胶囊 0.51元(0.2g/粒)； 1.03元(0.5g/粒) 限器官移植抗排异、肾功能衰竭 及肺纤维化。 乙 28 参乌益肾片 1.30元(0.4g/片) 限慢性肾衰竭患者。 乙 29 芪黄颗粒 7.5元(5g/袋) 乙 30 桑枝总生物碱片 4.39元(50mg/片) 乙 31 通脉降糖胶囊 0.47元(0.4g/粒) 乙 32 参龙宁心胶囊 0.36元(0.5g/粒) 乙 33 芪蛭益肾胶囊 2.36元(0.38g(相当于饮片2.86g)/粒) 乙 34 注射用益气复脉 (冻干) 16.5元(0.65g/瓶) 乙 35 益肾养心安神片 2.08元(0.4g(相当于饮片1.4g)/片) 协议有效期 补气剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 气血双补剂 2023年3月1日至 2024年12月31日 益气养阴剂 限冠心病和成年人恢复期病毒型 心肌炎出现的轻度或中度室性过 早搏动见上述证候者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 益气复脉剂 限二级及以上医疗机构冠心病心 绞痛及冠心病所致左心功能不全 2022年1月1日至 II-III级的患者，单次住院最多 2023年12月31日 支付14天。 安神剂 养心安神剂 祛瘀剂 益气活血剂 第 41 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分类代码 ZA12C 药品分类 编号 药品名称 乙 36 八味芪龙颗粒 乙 37 乙 备注 协议有效期 2.93元(6g/袋) 限中风病中经络(轻中度脑梗塞) 恢复期患者。 杜蛭丸 6.49元(5g/25粒) 限中风病中经络恢复期患者。 38 脑心安胶囊 1.38元(0.3g/粒) 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛 患者。 乙 39 芪丹通络颗粒 4.16元(8g/袋) 乙 40 芪芎通络胶囊 0.69元(0.5g/粒) 乙 41 心脉隆注射液 26元(2ml:100mg/支) 乙 42 蒺藜皂苷胶囊 3.07元(65mg/粒) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 ZA12G 限中风病中经络(轻中度脑梗塞) 恢复期患者。 限二级及以上医疗机构慢性心力 衰竭患者。 限中风病中经络(轻中度脑梗死) 恢复期患者。 养血活血剂 乙 ZA12I 医保支付标准 43 丹红注射液 4.94元(2ml/支)； 16.92元(10ml/支)； 28.76元(20ml/支) 活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血 闭阻所致的胸痹及中风，证见： 胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜， 言语蹇涩，肢体麻木，活动不利 等症；冠心病、心绞痛、心肌梗 塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病 、脑血栓。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 活血消癥剂 乙 44 蛭蛇通络胶囊 1.65元(0.5g/粒) 益气活血，息风通络。用于中风 病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期 气虚血瘀证。症见半身不遂，偏 身麻木，口舌歪斜，舌强语蹇， 自汗、气短乏力，脉沉细涩或弦 。 乙 45 西红花总苷片 16.5元(12mg/片) 限化疗产生心脏毒性引起的心绞 痛患者。 化瘀宽胸剂 第 42 页，共 48 页 药品分类代码 药品分类 编号 ZA13 ZA13A ZA13B ZA15 ZA15B ZA15E 医保支付标准 备注 协议有效期 46 注射用丹参多酚酸 54.41元(0.13g/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 复期患者，单次住院最多支付14 天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 47 27.89元(每瓶装50mg(含丹参乙酸镁 40mg))； 注射用丹参多酚酸 47.41元(每瓶装100mg(含丹参乙酸镁 盐 80mg))； 80.60元(每瓶装200mg(含丹参乙酸镁 160mg)) 限二级及以上医疗机构并有明确 冠心病稳定型心绞痛诊断的患者 。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 48 血必净注射液 22.08元(10ml/支) 乙 49 银杏内酯注射液 19.68元(2ml/支) 乙 50 银杏二萜内酯葡胺 93.7元(5ml/支) 注射液 乙 51 丹灯通脑软胶囊 0.64元(0.55g/粒) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 52 解郁除烦胶囊 1.96元(0.4g(相当于饮片1.55g)/粒) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 53 七蕊胃舒胶囊 3.28元(0.5g(相当于饮片0.5g)/粒) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 54 芍麻止痉颗粒 13.24元(2.5g(相当于饮片9.4g)/袋)； 22.5元(5g(相当于饮片18.8g)/袋) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 ZA12H 药品名称 化瘀通脉剂 限二级及以上医疗机构重症患者 的急救抢救。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 复期患者，单次住院最多支付14 天。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 复期患者，单次住院最多支付14 天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 理气剂 疏肝解郁剂 疏肝和胃剂 治风剂 平肝熄风剂 化瘀祛风剂 第 43 页，共 48 页 药品分类代码 药品分类 乙 ZA17 ZC ZC01 ZC02 ZG ZG01 ZG02 ZG03 编号 药品名称 55 川芎清脑颗粒 医保支付标准 备注 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 3.33元(10g/袋) 化浊降脂剂 活血行气，降脂祛浊。用于高脂 血症属血瘀气滞证者，症见胸胁 胀痛、心前区刺痛、胸闷、舌尖 边有瘀点或瘀斑、脉弦或涩。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 56 降脂通络软胶囊 0.72元(50mg/粒) 乙 57 复方黄黛片 10.19元(0.27g/片) 乙 58 食道平散 163元(10g/瓶) 乙 59 康莱特注射液 136元(100ml:10g/支) 限二级及以上医疗机构。 乙 60 康艾注射液 11.73元(5ml/支)； 19.94元(10ml/支)； 33.9元(20ml/支) 限二级及以上医疗机构说明书标 明恶性肿瘤的中晚期治疗。 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 61 参一胶囊 6.18元(每粒含人参皂苷Rg3 10mg) 乙 62 注射用黄芪多糖 200元(250mg/支) 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使 用。 限二级及以上医疗机构肿瘤患 者，单次住院最多支付14天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 63 五虎口服液 11.6元(10ml/支) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 64 筋骨止痛凝胶 55元(15g/支) 2023年3月1日至 2024年12月31日 肿瘤用药 抗肿瘤药 限初治的急性早幼粒细胞白血病 。 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗 阻的患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 肿瘤辅助用药 骨伤科用药 活血化瘀剂 活血通络剂 补肾壮骨剂 第 44 页，共 48 页 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ZD ZD03 ZI ZI01 65 药品名称 玄七健骨片 医保支付标准 备注 协议有效期 2023年3月1日至 2024年12月31日 3.1元(0.45g(相当于饮片2.83g)/片) 妇科用药 扶正剂 乙 66 关黄母颗粒 4.28元(9g(相当于饮片4.8g)/袋) 乙 67 坤心宁颗粒 9.3元(6g(相当于饮片20g)/袋) 乙 68 安儿宁颗粒 1.98元(3g/袋) 乙 69 红花如意丸 0.7元(0.2g/丸) 乙 70 如意珍宝片 1.87元(0.5g/片) 补益肝肾，滋阴降火。用于女性 更年期综合征(绝经前后诸证)中 医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热 汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或 足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 民族药 藏药 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。 第 45 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 竞价药品部分 药品分 药品分类 编号 类代码 XA 消化道和代谢方面的药物 XA04 止吐药和止恶心药 乙 XA06 医保支付标准 备注 支付标准有效期 限放化疗且吞咽困难的患者。 2023年3月1日至 2024年12月31日 1 注射用福沙匹坦双葡甲胺 136元(150mg/瓶) 2 硫酸镁钠钾口服用浓溶液 48元(177ml：硫酸镁(以MgSO4 计)1.6g、硫酸钠17.5g和硫酸 钾3.13g/瓶) 2023年3月1日至 2024年12月31日 3 复合磷酸氢钾注射液 12.5元(2ml/支) 2023年3月1日至 2024年12月31日 治疗便秘药物 乙 XA12 药品名称 矿物质补充剂 乙 XB 血液和造血器官药 XB05 血液代用品和灌注液 XB05B 静脉注射液 XB05BA 胃肠外营养液 115元(1000ml[复方氨基酸 复方氨基酸(15AA-II)/葡萄 (15AA-II)注射液500ml；葡萄 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食 乙 4 糖(10%)电解质注射液 糖(10%)电解质注射液500mL]/ 或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。 袋) XB05BB 影响电解质平衡的溶液 14.8元(500ml/袋)； 乙 5 碳酸氢钠林格注射液 25.16元(1000ml/袋) XB05D 腹膜透析液 55.8元(2.0L：22.41g (总氨 基酸)/袋)； 乙 6 氨基酸(15)腹膜透析液 66.19元(2.5L：28.01g(总氨 基酸)/袋) XC 心血管系统 XC03 利尿剂 XC03X 其他利尿药 第 46 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 XC03XA 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 支付标准有效期 加压素拮抗剂 7 托伐普坦片 30.27元(15mg/片) 2023年3月1日至 2024年12月31日 8 注射用多黏菌素E甲磺酸钠 698元(200万单位/瓶)； 1298.56元(150mg/瓶) 2023年3月1日至 2024年12月31日 乙 9 泊沙康唑肠溶片 95元(100mg/片) 限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。 乙 10 泊沙康唑注射液 748.5元(16.7ml：0.3g) 限18岁和18岁以上重度免疫缺陷患者。 哌柏西利胶囊 137.7元(75mg/粒)； 171.63元(100mg/粒)； 203.6元(125mg/粒) 限激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性 的局部晚期或转移性乳腺癌。 枸橼酸托法替布缓释片 16.6元(11mg/片) 乙 XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01X 其他抗菌药 XJ01XB 多黏菌素类 乙 XJ02 XJ02A XJ02AC 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 三唑类衍生物 2023年3月1日至 2024年12月31日 2023年3月1日至 2024年12月31日 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01X 其他抗肿瘤药 XL01XE 蛋白激酶抑制剂 乙 XL04 XL04A XL04AA 11 2023年3月1日至 2024年12月31日 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 12 XN 神经系统药物 XN02 镇痛药 XN02B 其他解热镇痛药 XN02BG 其他解热镇痛药 第 47 页，共 48 页 2023年3月1日至 2024年12月31日 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XN03 XN03A XN03AX 备注 支付标准有效期 普瑞巴林口服溶液 89.78元(2%(100ml:2000mg)/ 瓶)； 152.63元(2％ (200ml:4000mg)/瓶)； 295元(2%(473ml:9460mg)/瓶) 2023年3月1日至 2024年12月31日 拉考沙胺注射液 215元(20ml：0.2g/支) 2023年3月1日至 2024年12月31日 奥氮平口溶膜 3.9元(5mg/片)； 6.63元(10mg/片) 2023年3月1日至 2024年12月31日 16 盐酸安非他酮缓释片(II) 4.45元(150mg/片)； 7.57元(300mg/片) 2023年3月1日至 2024年12月31日 17 舒更葡糖钠注射液 225.37元(2ml：200mg)； 454.5元(5ml：500mg) 2023年3月1日至 2024年12月31日 13 14 精神安定药 抗精神病药 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 乙 XN06 XN06A XN06AX 医保支付标准 抗癫痫药 抗癫痫药 其他抗癫痫药 乙 XN05 XN05A XN05AH 药品名称 15 精神兴奋药 抗抑郁药 其他抗抑郁药 乙 XV 其他 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AB 解毒药 乙 第 48 页，共 48 页