授权委托书电子表单.doc

授 权 委 托 书 委托人/单位（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）： 受委托人（基本情况）：（请提交受委托人身份证原件及 A4 姓名： 工作单位： 姓名： 工作单位： 纸复印件） 性别： 身份证号码： 职务： 联系电话： 性别： 身份证号码： 职务： 联系电话： 现委托上述受委托人在我（单位） 的卫生 行政许可事项中，作为我方代理人。 代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交 申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议， 代为领取证照， 代理人 。 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提 交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复 议，代为领取证照， 。 委托人/单位（签名/公章）： 年 月 日 年 月 日 受委托人（签名）：