重庆市2020年度“农村贫困母亲两癌救助专项基金”申请表.doc

重庆市 2020 年度“农村贫困母亲两癌 救助专项基金”申请表 姓 名 民 族 年 龄 身份证号码 （一寸免冠照片） 家庭住址 患病名称 患病程度 家庭人均年收入 联系电话 （单位：元） 基本情况：主要写本人、家庭及患病、医治情况 必须有本人的：民族，婚姻状况，文化程度，子女情况（几儿几女）， 患病的确诊时间（具体时间记不到的可写到某年），实际治疗了多少钱， 报销了多少钱（记不清的可写几万左右） 区县卫生健康 区县妇联 部门 审核意见 （盖章） 年 月 日 审核意见 （盖章） 年 月 日