佛山市城镇职工基本医疗保险参保人异地参加居民门诊申报表 2016.xls

附表二 佛山市城镇职工基本医疗保险参保人异地参加居民门诊申报 佛山市社会保险基金管理局: 我单位已按有关法律法规的规定，按职工本人意愿如实填报‘2016年度城镇职工参加居民门诊 申报表'，如有伪造资料等违法行为,并愿承担相应的法律责任。 提示：参保人申报后按规定不符合享受当年度居民门诊的，则该参保人本次申报视作无效。 单位经办人（签名）： 联系电话： 盖公章： 年 月 日 法定代表人（签名）： 佛山市城镇职工基本医疗保险参保人异地参加居民门诊申报表 单位编码: 单位名称: 顺序号 1 姓名 身份证号 （ 外市 ）省（ ）市 职工参加居民门诊 申报视作无效。