附件5：《少儿科学幻想绘画作品申.doc

说明：请将此页填写完毕后与邮寄到组委会活动办公室 二十四届全国青少年科技创新大赛 少儿科学幻想绘画作品申报书 姓名 申 报 者 情 况 辅 导 教 师 性别 现学历类别 民族 出生年月 □ 幼儿园 □小学生 □初中生 学校全称 年 学校 通讯地址 邮政编码 学校电话 姓名 性别 年龄 专业 申报者 免冠照片 级 所在单位 画题： 职务或职称 艺术形式 作品创意说明（限 300 字以内）： 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括 公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 省(区、 市)级 组织 机构 审查及 推荐 意见 监护人签名： 日期： 年 月 日 该作品在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻 想绘画 奖。在我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实， 同意上报参加第二十四届全国青少年科技创新大赛。 负责人签名： 单位盖章： 第二十四届全国青少年科技创新大赛组织委员会制 年 月 日 -1-