5G医疗健康应用试点项目申报书.doc

附件 2 5G+医疗健康应用试点项目申报书 项目名称： 项目方向： 申报单位： （加盖单位公章） 申报日期： 年 月 日 工业和信息化部、国家卫生健康委员会指导 中国信息通信研究院编制 填 表 须 知 一、申报单位应仔细阅读《关于组织开展 5G+医疗健康应 用试点项目申报工作的通知》及有关说明，如实、详细地填写 每一部分内容。 二、申报材料要求盖章处，均须加盖公章，复印无效，并 加盖骑缝章。 三、申报书打印要求：正反面打印。 一、申报单位和申报项目基本情况 申报单位名称 组织机构代码 /三证合一码 申报单位地址 邮政编码 通讯地址 职务/职称 项目负责人 联系人 姓名 电话 职务 手机 传真 E-mail 单位名称 联合申报单位 □方向 1：5G+应急救治 □方向 2：5G+远程诊断 申报试点项目方 □方向 3：5G+远程治疗 向 □方向 4：5G+远程重症监护（ICU） □方向 5：5G+中医诊疗 单位性质 组织机构代码/三证合一码 □方向 6：5G+医院管理 □方向 7：5G+智能疾控 □方向 8：5G+健康管理 □其他方向：_________ （发展历程、医疗卫生服务能力、资源整合共享能力、技术成果转化能力等方面基本情 况，不超过 400 字） 牵头单位简介 （重点突出联合申报企业或机构在申报方向的特色、优势等，不超过 1000 字） 联合申报的企业 或机构简介 我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。 真实性承诺 负责人签字（章）： 公章： 年 注：1.标*部分，提供相应证明材料(申报单位相关证明材料见附件 1)。 2.若联合申报的企业或机构为多家，则需将每家单位简介进行填写。 月 日 二、申报项目建设方案 （一）项目实施方案 1.项目目标和必要性 （项目目标、项目背景和必要性等。） 2.项目建设内容 （总体技术方案、5G 组网方案、关键软件和设备研发方案、 应用平台研发方案等。） 3.已有工作基础 （已部署 5G 网络应用平台和设备情况，已开展相应业务情 况等。） 4. 组织方式与管理机制 （项目组织方式和机制，创新人才队伍凝聚和培养方案， 技术、模式、政策等风险分析及对策，时间进度安排等。） （二）项目效益分析 1.项目实施的创新性 （模式创新，包括形成的相关服务和管理规范等；知识产 权，包括形成的标准、专利、软件著作权等。） 2.项目的可推广性 （试点意义及推广价值，如解决了哪些行业共性问题；推 广可行性，如试点推广的技术、资源难度等；推广范围，如可 在多少医疗卫生机构推广等。） （三）项目团队基本情况 1.项目牵头单位资质与能力 （牵头单位资质，如重点实验室、工程实验室、技术中心 等；医疗卫生服务能力和资源整合能力，如医疗卫生资源数、 服务人数、产业链合作等；已有基础和技术水平，如专利、标 准、软件著作权等；项目负责人资质及工作经验；项目团队承 担国家相关项目情况等。） 2.产学研用联合协作情况 （产学研用情况，如参与单位工作基础、支撑能力等；协 同创新能力，如团队成员项目合作、联合实验室等。） 附件 2-1 申报单位相关证明材料 一、申报单位相关荣誉证明材料； （重点实验室、工程实验室、技术中心等相关证明材料） 二、申报单位医疗卫生服务能力和资源整合能力证明材料； （医疗卫生资源数、服务人数等证明材料，与电信运营企 业、设备制造企业、软件企业、医疗器械企业等产业链合作证 明材料） 三、已有基础和技术水平的相关证明材料； （已有基础、技术水平等，如专利、标准、软件著作权等 方面的证明） 四、牵头单位和联合单位之间联合协议或合同等证明材料。 （牵头单位和联合单位之间联合协议或合同，均加盖协议 签署单位公章） 附件 2-2 申报主体责任声明 根据《关于组织开展 5G+医疗健康应用试点项目申报工作 的通知》要求，我单位提交了 项目参评。 现就有关情况声明如下： 1.我单位对提供参评的全部资料的真实性负责。 2.我单位在参评过程中所涉及的项目内容和程序皆符合国 家有关法律法规及相关产业政策要求。 3.我单位对所提交的项目内容负有保密责任，按照国家相关 保密规定，所提交的项目内容未涉及国家秘密、个人信息和其 他敏感信息。 4.我单位申报项目所填写的相关文字和图片已经审核，确认 无误。 我单位对违反上述声明导致的后果承担全部法律责任。 法定代表人：（签字） 单位（单位盖章） 2020 年 8 月 日