5.高值药品名单.pdf

附件5 高值药品名单（共18个） 序号 药品名称 剂型 支付标准 限定支付范围 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供 治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 1 来那度胺 口服常释剂型 2 3 4 硼替佐米 利妥昔单抗 阿比特龙 注射剂 注射剂 口服常释剂型 5 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 注射剂 -抗体融合蛋白 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确 的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低 于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。 6 戈利木单抗 注射剂 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者； 诊断明 确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低 于50%者； 并需风湿病专科医师处方。 7 托珠单抗 注射剂 8 重组人凝血因子Ⅷ 注射剂 9 艾曲泊帕乙醇胺片 * 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子 10 （聚乙二醇化重组人粒细胞刺 注射剂 激因子） 11 盐酸埃克替尼片 12 13 14 15 16 17 18 吉非替尼 伊马替尼 达沙替尼 培美曲塞 地西他滨 重组人凝血因子IX 重组人血小板生成素注射液 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗； 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗36个月疾病活动度下降低于50%者。 限儿童甲(A)型血友病； 成人甲(A)型血友病限出血时使用。 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和6岁及以上儿童慢性免疫性(特发 性)血小板减少症(ITP)患者。 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。 * 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小 细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗； 2.本品单药可适用于治疗既往接受过至少一个化疗方案 失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)， 既往化疗主要是指以铂类为基础的联合 化疗；3.本品单药适用于II-IIIA期伴有表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变非小细胞肺癌 (NSCLC)术后辅助治疗；4.不推荐本品用于EGFR野生型非小细胞肺癌患者。 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。 * 限儿童乙(B)型血友病； 成人乙(B)型血友病限出血时使用。 限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症(ITP)。