强制隔离戒毒专业中心运行规范
强制隔离戒毒专业中心运行规范
ICS 03.160 CCS A 90 33 浙 江 省 地 方 标 准 DB33/T 2421—2021 强制隔离戒毒专业中心运行规范 Operational specification for professional centers of compulsory isolation detoxification 2021 - 12 - 24 发布 2022 - 01 - 24 实施 浙江省市场监督管理局 发 布 DB33/T 2421—2021 目 次 前言 ................................................................................ III 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 基本要求 ........................................................................... 2 5 戒毒医疗中心 ....................................................................... 2 5.1 5.2 5.3 5.4 生理脱毒区 教育适应区 康复巩固区 回归指导区 ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... 2 2 2 3 6 心理矫治中心 ....................................................................... 3 6.1 6.2 6.3 6.4 生理脱毒区 教育适应区 康复巩固区 回归指导区 ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... 3 3 3 4 7 康复训练中心 ....................................................................... 4 7.1 7.2 7.3 7.4 生理脱毒区 教育适应区 康复巩固区 回归指导区 ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... 4 4 4 4 8 教育矫正中心 ....................................................................... 4 8.1 8.2 8.3 8.4 生理脱毒区 教育适应区 康复巩固区 回归指导区 ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... 4 5 5 5 9 诊断评估中心 ....................................................................... 5 9.1 9.2 9.3 9.4 生理脱毒区 教育适应区 康复巩固区 回归指导区 ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... 5 6 6 6 附录 A（资料性） 功能区、设备、药品、专业工具、人员数量和技术资质配备要求 ............. 8 附录 B（资料性） 入所体检表 .......................................................... 11 附录 C（资料性） 脱毒观察体检表 ...................................................... 13 附录 D（资料性） 稽延性戒断症状评定量表 .............................................. 14 I DB33/T 2421—2021 附录 E（资料性） 中期和出所体检 ...................................................... 15 附录 F（资料性） 个案化心理矫治 ...................................................... 19 附录 G（资料性） 团体心理辅导记录 .................................................... 21 附录 H（资料性） 个别谈话教育记录 .................................................... 22 附录 J（资料性） 综合诊断评估报告 .................................................... 23 II DB33/T 2421—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由浙江省司法厅提出并归口。 本文件起草单位：浙江省戒毒管理局、浙江省戒毒协会、浙江省长三角标准技术研究院。 本文件主要起草人：陈玉海、厉君志、郑维新、邓铭庭、赵金绍、沈阳、孟勇、石志林、傅业钦、 黄恺恺、程操、温敏、高世超、孙升、陈蓉蓉。 III DB33/T 2421—2021 强制隔离戒毒专业中心运行规范 1 范围 本文件规定了强制隔离戒毒专业中心的基本要求，戒毒医疗中心、心理矫治中心、康复训练中心、 教育矫正中心和诊断评估中心的运行要求。 本文件适用于强制隔离戒毒专业中心的运行。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 建标170—2014 强制隔离戒毒所建设标准（附条文说明） DB33/T 2176—2019 强制隔离戒毒人员体能康复训练规范 DB33/T 2177—2019 强制隔离戒毒诊断评估工作规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 戒毒医疗 medical treatment 对强制隔离戒毒人员以精准戒毒治疗为核心，采取相应的医疗、护理、康复等医学措施，帮助其减 轻毒品依赖，促进身心康复的活动。 3.2 心理矫治 psychological treatment 对强制隔离戒毒人员，运用心理健康教育、个案化心理矫治、团体心理辅导、心理测试和诊断评估 等手段，有意识地对其心理活动过程、心理健康状态及心理发展水平施加积极影响的活动。 3.3 康复训练 rehabilitation training 对强制隔离戒毒人员，采取科学训练手段，借助一定的康复器械，兼顾相应的营养措施，使其身体 机能、体能和脑功能得以恢复和改善的一种综合性训练方式。 [来源：DB33/T 2176—2019，3.3，有修改] 3.4 教育矫正 educational correction 对强制隔离戒毒人员，通过综合运用各种教育方法和手段，帮助其认清毒品危害，树立法治观念， 提升道德情操和文化素养，增强内在戒毒动机，增强社会适应能力的一种矫治措施。 3.5 诊断评估 diagnostic evaluation 1 DB33/T 2421—2021 强制隔离戒毒所对戒毒人员在所戒治期间的生理脱毒、身心康复、行为表现、社会环境和适应能力 情况，通过戒毒医疗、心理矫治、体能康复训练、教育矫正、行为表现和习艺劳动等方面进行综合评定， 并提出提前解除强制隔离戒毒、按期解除强制隔离戒毒或者延长强制隔离戒毒期限意见的一项专门性的 执法活动，对后续戒毒治疗提出针对性的意见。 [来源：DB33/T 2177—2019，3.2] 3.6 FITT 原则 the principles of Frequency, Intensity,Time and Type 从事体育锻炼，增加健康所必须采用训练频率(Frequency)、训练强度(Intensity)、训练持续时间 (Time)和运动类型(Type)等基本监控原则。 4 基本要求 4.1 专业中心应按照建标 170—2014 的要求，根据收治规模分为大型所、中型所、小型所和其他类型 所，具体分类见表 1。 表1 专业中心分类 序号 收治规模 专业中心 1 1 500人～3 000人 大型所 2 800人 ～1 499人 中型所 3 300人～799人 小型所 4 300人以下 其他类型所 4.2 各专业中心功能区、设备、药品、专业工具、人员数量和技术资质的配备见附录 A。 5 戒毒医疗中心 5.1 生理脱毒区 5.1.1 应开展健康检查，填写入所体检表(见附录 B),出具收治意见。 5.1.2 应开展吸毒史采集、吸食毒品检测、戒断症状筛查和相关病症筛查，填写脱毒观察体检表（见 附录 C），出具脱毒观察结论，建立健康档案。 5.1.3 应对未完成生理脱毒的戒毒人员，开展急性脱毒治疗。 5.2 教育适应区 5.2.1 应填写稽延性戒断症状评定量表（见附录 D），并对失眠、记忆力减退等稽延性戒断症状进行 个性化、针对性治疗。 5.2.2 应重点排查、及时治疗以呼吸、心血管系统疾病和传染病为重点的吸毒相关疾病。 5.2.3 应全面筛查并规范诊治具有幻觉和妄想等症状的相关精神障碍，必要时可使用保护性约束措施。 5.2.4 应对戒毒人员进行卫生常识和疾病防控知识宣教。 5.3 康复巩固区 5.3.1 应对患病戒毒人员开展门诊、巡诊、急诊、专科会诊、住院治疗、转院治疗。 2 DB33/T 2421—2021 5.3.2 应开展卫生防疫工作，对法定传染病、严重性病进行防治，对常见病进行预防和控制。 5.3.3 应开展脑功能障碍筛查，采用物理、药物等多种中西医手段，开展防复吸治疗，修复受损脑功 能。 5.3.4 开展中期和出所体检，填写中期体检表和出所体检表（见附录 E），出具体检意见。 5.4 回归指导区 应开展出所前健康教育，提出后续医疗建议，完成健康档案归档。 6 心理矫治中心 6.1 生理脱毒区 6.1.1 应开展心理健康状况评估和毒瘾测查，评估戒毒人员心理健康水平及毒瘾水平；加强情感支持， 对重点人员开展心理疏导。 6.1.2 应使用自杀意念自评量表和其他安全评估他评量表，筛查戒毒人员心理健康水平；使用虚拟现 实毒瘾评估矫正系统和 ZJ1-1 版心瘾敏感度测试系统、毒瘾评估等专业工具和其他新技术记录戒毒人员 毒瘾水平。 6.1.3 对经过心理诊断评估需要心理危机干预的戒毒人员，应由心理矫治中心统一安排专兼职心理咨 询师开展心理危机干预，并配合相关部门落实安全防范措施。 6.2 教育适应区 6.2.1 应开展课堂化教学普及心理学常识，教授戒毒人员自我心理调适的基本方法和寻求心理帮助的 途径。 6.2.2 对经过心理诊断评估为急、重、险、典型和其它特殊类型心理问题的戒毒人员，应由心理矫治 中心统一安排专兼职心理咨询师，对其开展个案化心理矫治，填写个案化心理矫治方案（见附录 F）， 并配合相关部门落实安全防范措施。 6.2.3 应开展以适应戒毒新环境为主题的团体心理辅导，让戒毒人员对自己的环境适应情况作简单评 估，并学会调动自身因素和他人经验对自己的环境适应问题作尝试性解决，并填写团体心理辅导记录（见 附录 G） 。 6.2.4 应使用 90 项症状清单对全体戒毒人员开展一次心理健康水平评估，并根据评估结果提出下一步 心理矫治工作建议。 6.3 康复巩固区 6.3.1 根据前期评估结果，对仍存在急、重、险、典型和其它特殊类型的心理问题的戒毒人员，由心 理矫治中心统一安排专兼职心理咨询师，对戒毒人员开展针对性的、系统性的个案化心理矫治，并填写 个案化心理矫治方案（见附录 F）和个案化心理矫治记录（见附录 F）。 6.3.2 应根据心瘾渴求度测试结果，充分运用虚拟现实毒瘾评估矫正系统、脑功能康复、行为回避训 练等技术方法对戒毒人员采取针对性、系统化的戒除心瘾治疗措施。 6.3.3 开展以“前置家庭关系修复”为主题的家庭治疗项目，鼓励戒毒人员家属、专业心理咨询师团 队、禁毒社工等参与心理辅导。 6.3.4 团体心理辅导应对共性心理问题开展下列三个主题的辅导活动,并填写团体心理辅导记录（见附 录 G），符合下列规定： 3 DB33/T 2421—2021 a) 矫正类主题包括情绪管理、人际沟通、挫折应对等； b) 成长类主题包括认识自我、热爱生命、感恩生活、责任担当等； c) 拒毒类主题包括认识心瘾、动机与承诺、高危情境识别、应对偶吸和偏见等。 6.3.5 应使用 90 项症状清单、虚拟现实毒瘾评估矫正系统和 ZJ1-1 版心瘾敏感度测试系统等专业工具 对戒毒人员开展标准化定期心理诊断评估。 6.4 回归指导区 6.4.1 应培养和训练戒毒人员的回归社会再适应能力，缓解回归前的焦虑情绪，实现回归前后的心理 平稳过渡。 6.4.2 对经过心理诊断评估因回归前焦虑情绪表现为明显不适应的戒毒人员，应由心理矫治中心统一 安排专兼职心理咨询师，对其开展针对性的心理疏导，并配合相关部门落实安全防范措施。 6.4.3 应采用戒毒人员角色扮演互换等形式，模拟回归社会后的典型事件场景，开展防复吸训练。 7 康复训练中心 7.1 生理脱毒区 7.1.1 应组织实施体能消耗较少、运动强度较低的恢复性体能康复训练活动。 7.1.2 应通过医疗体检、个别访谈等方法了解戒毒人员身体状况等基本信息，建立个人体能康复档案。 7.2 教育适应区 7.2.1 应组织实施体能消耗适中、运动强度中低的适应性体能康复训练活动。 7.2.2 应依据 FITT 原则，对戒毒人员组织开展体质测定，制定个性化运动处方。 7.2.3 应组织戒毒人员进行体能康复知识的学习和实践，开展戒毒康复处方操、队列、传统健身项目 训练等，宜开展脑功能恢复训练。 7.3 康复巩固区 7.3.1 应组织实施针对性强、体能消耗较大、运动强度中等的体能康复训练活动。 7.3.2 体能康复训练分为身体素质基础训练和身体素质提升训练。戒毒人员应先参加身体素质基础训 练，通过评估考核可参加身体素质提升训练。 7.3.3 应依据 FITT 原则，按照个性化运动训练方案组织戒毒人员进行体能康复训练，对戒毒人员的动 作规范和运动强度进行实时监督和指导，根据戒毒人员健康水平和体质改善状况及时调整运动处方。 7.4 回归指导区 7.4.1 应组织实施具有趣味性、体能消耗较大和运动强度中等的体能康复训练活动。 7.4.2 应对戒毒人员进行体质测评，结合测评结果，制定后续个性化体能康复训练指导建议，并录入 戒毒人员体能康复档案。 8 教育矫正中心 8.1 生理脱毒区 4 DB33/T 2421—2021 应对戒毒人员应至少开展1次个别谈话教育，了解基本情况，并填写个别谈话教育记录（见附录H）。 8.2 教育适应区 8.2.1 应使用在线教育网络学院和在线考试系统完成戒毒人员必修课程的教学活动，并将课程分数同 步至诊断评估系统。 8.2.2 应完成 30 课时的戒毒常识教育和 30 课时的适应期教育（包括但不限于入所教育、卫生知识教 育）。 8.2.3 应对戒毒人员至少开展 1 次个别谈话教育，掌握转区戒毒人员的思想和戒断情况，并填写个别 谈话教育记录（见附录 H）。 8.3 康复巩固区 8.3.1 应使用在线教育网络学院和在线考试系统完成戒毒人员必修课程的教学活动，并将课程分数同 步至诊断评估系统。 8.3.2 应完成 30 课时的法律常识教育、20 课时的文化素质教育、30 课时的思想道德教育、30 课时的 心理健康教育和 30 课时的政治教育。 8.3.3 应开展以禁毒专项普法教育为重点的法治教育、以新时代中国特色社会主义先进文化为基础的 文化教育、以中华优秀传统文化为核心的道德教育。 8.3.4 与当地人力资源和社会保障部门合作，根据戒毒人员的特点和社会需求，设置职业技能类的培 训项目，有条件的宜将自身的职业技能培训工作纳入当地职业技能培训教育规划。 8.3.5 职业技能培训的覆盖面应达到符合参加职业技能培训条件人数的 90 %以上，职业技能证书获证 率达到参加培训人数的 90 %以上。 8.3.6 应对戒毒人员每月开展至少 1 次个别谈话教育，掌握戒毒人员康复巩固的综合情况，并填写个 别谈话教育记录（见附录 H）。 8.3.7 应结合地域特色，开设适宜戒毒人员的文化工坊课程，丰富教育形式和内容。 8.4 回归指导区 8.4.1 应使用在线教育网络学院和在线考试系统完成戒毒人员 20 课时的回归适应教育。 8.4.2 解除强制隔离戒毒前，应对戒毒人员开展至少 1 次个别谈话教育，重点关注回归前思想状况， 并填写个别谈话教育记录（见附录 H）。 8.4.3 运用场所开放、现场观摩、亲情会餐、网络教学、戒毒咨询等形式，定期开设戒毒常识、戒毒 模式、戒治技术、家庭支持等课程，并密切联系社会组织，共同配合做好衔接帮扶。 9 诊断评估中心 9.1 生理脱毒区 9.1.1 生理脱毒阶段性诊断评估应包括但不限于行为表现和戒毒医疗。 9.1.2 行为表现评估内容应包括但不限于行为规范、生活卫生、戒毒医疗、心理矫治、教育矫正、康 复训练。 9.1.3 戒毒医疗评估内容应包括但不限于毒品检测结果、急性戒断症状、停止使用控制或缓解戒断症 状的药物情况。 9.1.4 应汇总戒毒医疗中心对戒毒人员的初始评估结果，提出阶段性诊断评估结论意见。评估后符合 5 DB33/T 2421—2021 相应分数和条件的，转入教育适应区；不符合相应分数和条件的，继续执行生理脱毒。 9.2 教育适应区 9.2.1 教育适应阶段性诊断评估应包括但不限于行为表现、戒毒医疗、心理矫治、体能康复训练和教 育矫正。 9.2.2 行为表现评估内容应包括但不限于行为规范、生活卫生、日常表现以及戒治态度。 9.2.3 戒毒医疗评估内容应包括但不限于稽延性阶段症状、精神病性症状。 9.2.4 心理矫治评估内容应包括但不限于心理健康水平、心理调适与拒毒能力、心理渴求度。 9.2.5 体能康复训练评估内容应包括但不限于队列、广播操、传统健身项目应会内容和体质检测状况。 病残戒毒人员根据戒毒医疗中心的鉴定，选择性参加部分体质测试。 9.2.6 教育矫正评估内容应包括但不限于入所教育、卫生知识教育、戒毒常识教育等认知教育学习掌 握情况。 9.2.7 应汇总戒毒医疗中心、教育矫正中心、康复训练中心、心理矫治中心的初步评估结果，提出阶 段性诊断评估结论意见。评估后符合相应分数和条件的，转入康复巩固区；不符合相应分数和条件的， 继续执行教育适应。 9.3 康复巩固区 9.3.1 康复巩固阶段性诊断评估应包括但不限于行为规范、戒毒医疗、心理矫治、体能康复训练和教 育矫正。 9.3.2 行为规范评估内容应包括但不限于行为规范、生活卫生、日常表现和戒治态度。 9.3.3 戒毒医疗评估内容应包括但不限于心率、血压、体重指数、精神障碍等相关情况。 9.3.4 心理矫治评估内容应包括但不限于心理健康水平、心理调适与拒毒能力和心理渴求度。 9.3.5 体能康复训练评估应内容包括但不限于人体体质状况及体质改善情况。病残戒毒人员应根据戒 毒医疗中心的鉴定，选择性参加体能康复训练。 9.3.6 教育矫正评估内容应包括但不限于学习教育掌握情况和社会功能恢复情况。 9.3.7 应汇总戒毒医疗中心、教育矫正中心、康复训练中心、心理矫治中心的初步评估结果，提出阶 段性诊断评估结论意见并计入综合诊断评估。 9.3.8 应汇总生理脱毒阶段性诊断评估、教育适应阶段性诊断评估、康复巩固阶段性诊断评估的评估 结果，提出综合诊断评估结论。符合相应分数和条件的，提请提前解除。对不得提请提前解除或不符合 提前解除条件的戒毒人员，在期满前的 1 个月内进行综合诊断评估，并依据评估结果提出按期解除或延 长戒毒期限的意见。 9.4 回归指导区 9.4.1 应根据阶段性诊断评估和综合诊断评估结果，出具综合诊断评估报告（见附录 J）。 9.4.2 应通过电话、网络、面对面等多种形式对解除强制隔离戒毒人员所在地的禁毒部门或公安派出 所、乡镇（街道）或村（社区）等进行回访。 9.4.3 解除强制隔离戒毒人员回归社会首次电话回访应安排在出所半个月内；解除 1 年内每月应至少 开展 1 次电话回访；解除满 1 年后应每 3 个月至少开展 1 次电话回访；解除满 2 年后应每 6 个月至少开 展 1 次电话回访。 9.4.4 应根据家庭回访情况，形成回归监测、复吸预测等数据，为完善戒毒成效评价体系提供长期的 数据支撑。 6 DB33/T 2421—2021 9.4.5 宜深化与社区康复的衔接机制，延伸做好后续帮扶工作。 7 DB33/T 2421—2021 附 录 A （资料性） 功能区、设备、药品、专业工具、人员数量和技术资质配备要求 A.1 戒毒医疗中心功能区、设备、药品配置要求见表 A.1。 表A.1 功能区、设备、药品配置要求 功能区 设备 药品 入所收治区、入所宣告室、健康体检区、急诊门诊区、戒毒治疗区、脱毒观察区等 磁场刺激仪、微电流刺激仪、血球仪、生化分析仪、HIV酶标仪、B超诊断仪、12导心电图机、心电监 护仪、除颤仪、洗胃机、核酸检测设备等 美沙酮、利培酮、地西泮、戒毒中药、急救药品等 A.2 心理矫治中心专业工具配置要求见表 A.2。 表A.2 专业工具配备要求 测试内容 工具 心理健康水平 90 项症状清单、自杀意念自评量表等 心理调适与拒毒能力 ZJ2018 版心理调适与拒毒能力测试题库 心理渴求度 虚拟现实毒瘾评估矫正系统～使用冰毒的戒毒人员、ZJ1-1 版心瘾敏感度测试系统～使用阿片 类毒品的戒毒人员，毒瘾渴求评估新技术临床应用 A.3 各专业中心人员数量配备要求见表 A.3。 表A.3 人员数量配备要求 专业中心 类型 专业技术人员/人 大型所 戒毒医疗中心 心理矫治中心 康复训练中心 教育矫正中心 中型所 小型所 按收治规模的 1.5 %配备 12～23 5～12 其他所 3～5 大型所 9～18 中型所 小型所 按收治规模的 0.6 %配备 5～9 2～5 其他所 1～2 大型所 8～15 中型所 小型所 按收治规模的 0.5 %配备 4～8 2～4 其他所 1～2 大型所 13～15 中型所 小型所 8 23～45 按收治规模的 0.5 %配备 6～12 3～5 DB33/T 2421—2021 表 A.3 人员数量配备要求（续） 专业中心 类型 教育矫正中心 其他所 专业技术人员/人 按收治规模的 0.5 %配备 1～2 大型所 诊断评估中心 2～5 中型所 1～2 按收治规模的0.15 %配备 小型所 1 其他所 1（可兼职） A.4 戒毒医疗中心技术资质配备要求见表 A.4。 表A.4 戒毒医疗中心技术资质配备要求 类型 执业医师 执业护士/人 医技人员/人 药剂人员/人 检验师 药剂师 ≥2 ≥2 医生≥9 人且均取得麻醉药品和第一类精神 大型所 药品的处方权，其专科医生≥5 人，精神科 ≥10 医生≥1 人 医生≥4 人且均取得麻醉药品和第一类精神 中型所 药品的处方权，其中专科医生≥2 人，精神 ≥5 检验师≥2 ≥2 检验师≥1（可外聘） 科医生≥1 人 医生≥2 人且均取得麻醉药品和第一类精神 小型所 药品的处方权，其中专科医生≥1 人，精神 科医生≥1 人（可外聘） 其他所 医生≥2 人且取得麻醉药品和第一类精神药 品的处方权 ≥1 药剂师 ≥1 药剂师 ≥1 检验师≥1（可外聘） 药剂师≥1（可外聘） （可外聘） A.5 心理矫治中心技术资质配备要求见表 A.5。 表A.5 心理矫治中心技术资质配备要求 类型 心理咨询专业技术人员/人 大型所 ≥9 中型所 ≥5 小型所 ≥2 其他所 ≥1 A.6 康复训练中心技术资质配备要求见表 A.6。 9 DB33/T 2421—2021 表A.6 康复训练中心技术资质配备要求 类型 康复领域专业技术人员/人 大型所 ≥8 中型所 ≥4 小型所 ≥2 其他所 ≥1 A.7 教育矫正中心技术资质配备要求见表 A.7。 表A.7 教育矫正中心技术资质配备要求 10 类型 大专及以上教师资格证/人 初、高中教师资格证/人 小学教师资格证/人 大型所 ≥1 ≥4 ≥8 中型所 / ≥2 ≥4 小型所 / ≥1 ≥2 其他所 / / ≥1 DB33/T 2421—2021 附 录 B （资料性） 入所体检表 入所体检表见表B.1。 表B.1 入所体检表 检查日期： 姓名 编号 身份证 性别 年龄 婚否 体重(kg) 体重指数 年 月 日 既往病史 药物过敏史 身高(cm) 一般检查 心率(bpm) 血压(mmHg) 心血管 肺部 腹部 肝 内科 外科 五官科 脾 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱四肢 肛门 其它 眼 耳 鼻 咽喉 其它 11 DB33/T 2421—2021 表B.1 入所体检表（续） 放射检查 其它 医师签名： 体检结果 年 月 日 负责人签名： 医院意见 单位盖章： 年 备注 12 体检结果已告知本人，本人无异议，签字为证： 月 日 DB33/T 2421—2021 附 录 C （资料性） 脱毒观察体检表 脱毒观察体检表见表C.1。 表C.1 脱毒观察体检表 姓 名 编 号 身份证号 性 别 年 龄 婚 否 吸毒史 吸毒方式 药物 滥用药 滥用 物总类 末次滥 史 神经 强戒次数 用时间 感觉 头 颅 功能 系统 病理 精神 检查 其 他 反射 合作 意识 程度 情感 状况 意志 活动 行为 其 他 辅助 检查 HIV 抗 梅毒螺旋体抗 体检测 尿液毒 体检测 尿道，阴道分 品检测 泌物涂片检测 心电图 血生化 检查 B 超 其 它 1、药物依赖医学诊断： 2、是否生理脱毒： 脱毒观察 结论 3、有无稽延性戒断症状： 4、吸毒相关疾病： 处理意见 医师签名： 日期： 备注 13 DB33/T 2421—2021 附 录 D （资料性） 稽延性戒断症状评定量表 稽延性戒断症状评定量表见表D.1。 表D.1 稽延性戒断症状评定量表 姓名 编号 身份证号 回答近一周的稽延性戒断症状。请仔细回答每一叙述句，并依照结果在该题后选择结果 项目 结果 1.感到心慌 √无 □轻 □中 □重 2.感到全身有说不出的难受 √无 □轻 □中 □重 3.感到手和脚怎么放都不舒服 √无 □轻 □中 □重 4.感到肌肉或关节酸痛 √无 □轻 □中 □重 5.感到烦躁不安 √无 □轻 □中 □重 6.早上醒得很早 √无 □轻 □中 □重 7.晚上睡觉很容易醒 √无 □轻 □中 □重 8.晚上入睡很困难 √无 □轻 □中 □重 9.食欲差 √无 □轻 □中 □重 10.全身无力 √无 □轻 □中 □重 得分 分 评定结果 评定人： 评定时间： 14 DB33/T 2421—2021 附 录 E （资料性） 中期和出所体检 E.1 中期体检 中期体检表见表E.1. 表E.1 中期体检表 检查日期： 姓名 编号 身份证 性别 年龄 婚否 体重(kg) 体重指数 年 月 日 既往病史 药物过敏史 身高(cm) 一般检查 心率(bpm) 血压(mmHg) 心血管 肺部 腹部 肝 内科 外科 五官科 脾 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱四肢 肛门 其它 眼 耳 鼻 咽喉 其它 15 DB33/T 2421—2021 表E.1 中期体检表（续） 放射检查 其它 体检结果 医师签名： 负责人签名： 医院意见 单位盖章： 备注 16 DB33/T 2421—2021 E.2 出所体检 出所时体检见表E.2。 表E.2 出所体检表 检查日期 姓名 编号 身份证 性别 年龄 婚否 体重(kg) 体重指数 既往病史 药物过敏史 身高(cm) 一般检查 心率(bpm) 血压(mmHg) 心血管 肺部 腹部 肝 内科 外科 五官科 脾 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱四肢 肛门 其它 眼 耳 鼻 咽喉 其它 17 DB33/T 2421—2021 表 E.2 出所体检表（续） 放射检查 其它 体检结果 医师签名： 医院意见 负责人签名： 单位盖章： 备注 18 DB33/T 2421—2021 附 录 F （资料性） 个案化心理矫治 F.1 制定个案化心理矫治方案 个案化心理矫治方案见表F.1。 表F.1 个案化心理矫治方案 姓名 编号 撰写者 撰写时间 主题 （包括个案背景、个案基本情况、矫治举措及思考等内容） 内容 19 DB33/T 2421—2021 F.2 填写个案化心理矫治记录 个案化心理矫治记录见表F.2。 表F.2 个案化心理矫治记录 部门： 姓名 过程记录 评价、计划 或实施等 20 类型： 编号 时间 操作者 DB33/T 2421—2021 附 录 G （资料性） 团体心理辅导记录 团体心理辅导记录见表G.1。 表G.1 团体心理辅导记录 编队名称 团体辅导主题 第几次课 活动时间 活动地点 领导者 活动对象 过程记录 效果评价或 计划、措施 备注 学员姓名 学员编号 所属部门 年龄 文化程度 到位情况 参与名单 信息 21 DB33/T 2421—2021 附 录 H （资料性） 个别谈话教育记录 个别谈话教育记录表H.1。 表H.1 个别谈话教育记录 所在单位：(××强制隔离戒毒所） 姓名 编号 所在部门： （×部门） 时间 地点 谈话 记录 目的 人员 戒毒人员 自述 谈话过程 谈话效果及 下一步措施 22 DB33/T 2421—2021 附 录 J （资料性） 综合诊断评估报告 综合诊断评估报告见表J.1。 表 J.1 综合诊断评估报告 姓名 性别 籍贯 民族 出生日期 年 月 日 1 寸照片 文化程度 婚姻状况 未婚 已婚 离异 身份证号码 户籍所在地 强制隔离 起日： 年 月 日 戒毒期限 止日： 年 月 日 入所时间 年 月 日 解除时间 年 月 日 决定机关 戒毒机关 毒品种类 阿片类毒品 合成毒品 其他 强制隔离 戒毒次数 评估结果 23