附件5. 典型小微型危险废物相关单位突发环境事件应急预案简化备案模板(合集).docx

附件2 广州市典型小微型危险废物相关单位突发环境 事件应急预案简化备案模板(合集) 本合集包括卫生行业(不含二级以上医院),汽车、摩托车等 修理与维护行业(不含有电镀或喷漆工艺且年用油性漆量(含稀释 剂)10吨及以上的企业),计算机、通信和电子设备制造业,电气 机械和器材制造业(不含有电镀或喷漆工艺且年用油性漆量(含稀 释剂)10吨及以上的企业)等4类小微型危险废物相关单位简化 备案模板,上述4类小微型危险废物相关单位请按照相应行业模板 填报相关备案材料。 其他小微型危险废物相关单位请按照通用表格样式填报简化 备案材料(详见附件1),具体填报操作可参考4类小微型危险废物 相关单位的相关示例。 1 一、卫生行业(不含二级以上医院)备案模板 附表1 环境应急预案简化备案表 单位名称 广州市XX区XX镇社区卫生 统一社会信用代码 服务中心 18位代码编号 地址 广州市XX区XX镇XX路 XX号 中心经度 中心纬度 E121.XXXXX N21.XXXXXX 详见简化备案表格样式（通 用）附表2填表说明1 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 传真 传真号码 电子邮箱 本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件， 现报送备案。 本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信 息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相 应的法律责任和失信后果。 备案单位（公章）： 预案签署人 公司负责人 2021-11--XX 报送时间 以上内容由企事业单位填写//以下内容由生态环境部门填写 1.环境应急预案简化备案表； 2.企事业单位基本信息表； 3.环境风险评估报告表； 预案备案文件 目录 4.环境应急资源调查表； 5.环境应急组织架构与风险预防表； 6.危险废物管理表。 该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于 备案意见 备案编号 年 件齐全，予以备案。 440104-2021-003-W（详见备注） 2 月 日收讫，文 受理部门负责 人 经办人 报送单位 广州市XX区XX镇社区卫生服务中心 3 附表2 企事业单位基本信息表 广州市XX区XX镇社 区 卫生服务中心 单位名称 广州市 XX 区 XX 镇 XX路XX号 所在地地址 主要业务 统一社会信用代码 18位代码编号 中心经度 中心纬度 示例： E121.XXXXXXX N21.XXXXXX 详见简化备案表 格样式（通用）附 表2填表说明1 参照营业执照生产经营范围填写 法定代表人 王 XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 服务人口数量 见附表2填报说明 建筑面积（平方米） XX平方米 成立时间 2000-11-XX 现有职工人数 XX人 详见简化备案表格样 详见简化备案表 式（通用）附表2填表 格样式（通用）附 行业类别（大类） 行业类别（中类） 说明4 表2填表说明4 详见简化备案表格样 式（通用）附表2填表 登记注册类型 年工作天数 按实际情况填写 说明5 是否纳入《突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）》？ □是 □否 （请重点对照《名录》第二十二条进行核查） 近3年是否发生过环境突发事件? □是 □否 （按实际情况填写） 近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？ □是 □否 （行政处罚类型详见简化备案表格样式（通用）附表2填表说明6，按实际情况 填写） 4 如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是： □绿牌 □蓝牌 □黄牌 □红牌 （按实际情况填写；若未参加环境信用评级工作，此项不 用勾选） 5 附表2 填表说明 服务人口数量 以社区医院、专科门诊服务于周边的（常住、办公）人口数 量划分: <5 万人的属于微型单位，5~8万人的属于小型单位，8~15 万人的属于中型单位。 6 附表3 环境风险评估报告表 （1）风险单元 风险单元名称 □污水处理站 口废气处理设施 口危险化学品仓库 口危险废物暂存仓库 口其他（按实际情况勾选） （2）环境风险物质 序号 环境风险物 年使用量（吨） 质名称 示例1 医疗废物 示例2 医药酒精 示例 乙醇 Q 临界量（吨） （Q最大储存量/临 界量） 最大储存量 （吨） （按照 实 际情 况填写危险废 物的最大储存 量） （按照实际情 （按照实际情况 况填写危险化 填写上一年度的 学品的最大储 使用量） 存量） （按照实际情况 填写上一年度的 产生量） 20 参考《企业 突发环境事 件风险分级 方法》（HJ 941-2018） 附录A。 2 500 年产生量合计 Q值合计 评估结果（风险级别） Q<1，一般环境风险 0.004 上表Q值相加 （3）废水排放及隐患排查 不产生废水或废水处理后 100%回用 废水排放去向类型 雨污分流 ─44─ 口是 口否 近半年内是否开展过 口是 口否 （按实际情况填写） （按实际情况填写） 隐患排查治理 详见简化备案表格 样 口是 口否 式（通用）附表3 是否存有风险隐患 （按实际情况填写） 填表说明3 口有 口无 （按实际情况填写） 7 排放口阀门 口有 口无 （按实际情况填写） （4）废气排放及隐患排查 涉及有毒有害气体的 （选择“否”不需要继续填写） 具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的 口是 □否 （有毒有害气体参考《企业突发 环境事件风险分级方法》附录A.） 口是 口否 （按实际情况填写） （5）环境敏感点情况 □是 □否 水源地名称： 单位是否位于饮用水源保护 按实际情况填写，饮用水源保护区按《广东省人民政府关 于广州市饮用水水源保护区区划规范优化方案的批复》（粤 区 府函〔2020〕83号）及更新文件 单位100米范围内有无居民、 口有 口无 学校、医院等环境敏感点 （6）风险单元照片 （每个环境风险单元均要求上传照片） 每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放 口图片）；医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面及 仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提供 仓库内景照 片 。 ─44─ 8 附表3 填表说明 1. 环境风险物质：医疗卫生行业主要环境风险物质包括乙醇、医疗 2. 风险单元照片：若有多张照片请按如下规则命名照片，如单元 废物 名称为A有3张照片，则分别按A-001、A-002、A-003命名。每个环境风险 单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放口 图片）;医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、 仓库地面及仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危 险性、存量等标识，并提供仓库内景照片。 3. 其他填表说明详见简化备案表格样式（通用）附表3填表说明 。 9 附表4 环境应急资源调查表 应急资源类别 名称 用途 数量 存放位置 责任人 联系方式 示例：污染源切断 沙包沙袋 防泄漏 按实际填写 按实际填写 按实际填写 按实际填写 示例：污染物收集 吸油毡、吸油 棉 吸附 按实际填写 按实际填写 按实际填写 按实际填写 防毒面具、防 示例：安全防护 化服、防化靴 、防化手套 防护 按实际填写 按实际填写 按实际填写 按实际填写 环境应急队伍 类别 名称 人数 联系人 联系方式 示例：抢险队伍 应急抢险组 2 XX XX 示例：保障队伍 后勤保障组 2 XX XX 环境应急场所 类型 地点 容量 联系人 联系方式 人员安置场所 XX空地 XX人 XX XX 10 附表4 填表说明 1. 环境应急资源包括卫生防疫资源物资,如防疫防护服装、突 发病毒感染防护装置、防护手套、口罩等物资。 2. 其他填表说明详见简化备案表格样式（通用）附表4填 表说明。 11 附表5 环境应急组织架构与风险预防表 企业组织架构图（或提供企业负责人、现场负责人、负责生产安全及环保负责人等的职务、职责、联 系方式等信息资料） 环境风险 可能发生事 风险预防 现场处置 部门联系 应急责 责任人联 注意事项 上报部门 附件 单元 件类型 措施 措施 方式 任人 系方式 示例：危 废仓库 泄漏 示例：危 险化学品 仓库 泄漏 定期检查 是否有泄 漏隐患、 对泄漏的 危废存储 危险废物 广州市生 生态环境 企业负责 企业负 区域设置 进行收 避免火源 态环境局 部门联系 人联系 责人 围堰、危 集，疏散 XX分局 电话 方式 废仓库地 人群 面进行防 腐防渗 定期检查 是否有泄 漏隐患、 对泄漏的 危化品存 危险化学 广州市生 生态环境 企业责 储区域设 企业负 品进行收 避免火源 态环境局 部门联系 人联系 置围堰、 责人 集，疏散 XX分局 电话 方式 危化品仓 人群 库地面进 行防腐防 渗 12 附表6 危险废物管理表 危险废物 类别 （示例） HWO1 名称 贮存量 （吨） 贮存 送持证单位量 自行综合利用 方式 方式 （吨） 量（吨） 2 2 自行处置量 （吨） 0 方式 0 危险废物管理符合规范化管理要求 建立健全危险废物管理责任制度。负责人熟悉相关法规政策、管理制度和标准 规范 口有 口无 管理人员和工作人员经过培训，掌握危险废物收集、贮存、转移的正确方法和操 作程序 口有 口无 在适当场所的显著位置张贴危险废物污染防治责任信息 口有 口无 制定危险废物年度管理计划，并向生态环境部门如实申报危险废物的种类、产生 量、流向、贮存与处置等情况 口有 口无 危险废物收集和贮存符合规范化管理要求 收集、贮存危险废物的设施、场所，设置危险废物识别标志 口有 口无 场所应有雨棚、围堰或围墙 口有 口无 危险废物按种类分别收集存放，且不同类废物间有明显的间隔 口有 口无 按照危险废物特性进行分类贮存，未混合贮存性质不相容且未经安全性处置 的危险废物 口有 口无 未将危险废物混入非危险废物中贮存 口有 口无 贮存容器符合标准且完好无损 口有 口无 贮存容器和包装物设置危险废物识别标志 口有 口无 贮存场所地面作硬化及防渗处理；设置废水导排管道或渠道，将冲洗废水纳 入废水处理设施处理或危险废物管理 口有 口无 贮存液态或半固态废物的，需设置泄漏液体收集装置 口有 口无 建立危险废物贮存台账，并如实和规范记录危险废物贮存情况 口有 口无 13 危险废物转移符合规范化管理要求 有获得生态环境部门批准的转移计划 口有 口无 按照实际转移的危险废物，如实填写危险废物转移联单 口有 口无 危险废物转移联单保存齐全 口有 口无 除贮存和自行利用处置的，全部提供或委托给持危险废物经营许可证的单位，并 与之签订合同或协议 口有 口无 危险废物管理照片 （主要上传贮存、自行利用或自行处置设施或场所；也可上传转移联单记录；委托处置合同等材 料照片） 14 二、汽车、摩托车等修理与维护行业(不含有电镀或喷漆工 艺且 年用油性漆量(含稀释剂)10 吨及以上的企业)备案模板 附表1 环境应急预案简化备案表 单位名称 XX公司 18位代码编号 统一社会信用代码 E121.XXXXXXX 广州市XX区XX镇XX路 中心经度 XX号 中心纬度 地址 N21.XXXXXXXX 详见简化备案表格样式(通 用附表2填表说明1 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 传真 传真号码 电子邮箱 本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件， 现报送备案。 本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信 息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相 应的法律责任和失信后果。 备案单位（公章）: 预案签署人 公司负责人 报送时间 2021-11-XX 以上内容由企事业单位填写//以下内容由生态环境部门填写 15 1.环境应急预案简化备案表； 2.企事业单位基本信息表； 预案备案文 3.环境风险评估报告表； 4.环境应急资源调查表； 件目录 5.环境应急组织架构与风险预防表； 6.危险废物管理表。 备案意见 该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于 年 月 日收讫, 文件齐全,予以备案。 备案编号 440104-2021-003-W(详见简化备案表格样式(通用)附表1备注) 受理部门 经办人 负责人 报送单位 X公司 16 附表2企事业单位基本信息表 单位名称 所在地地址 XX公司 统一社会信用代码 18位代码编号 中心经度 中心纬度 E121.XXXXXXXX N21.XXXXXX 详见简化备案表格 样式（通用附表2 填表说明1 广州市 XX 区 XX 镇 XX路XX号 主要业务 参照营业执照生产经营范围填写 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 企业规模 详见附表2填表说明 企业面积（平方米） XX平方米 建厂时间 2000-11-XX 现有职工人数 XX人 详见简化备案表格样 式 详见简化备案表格 （通用）附表2填表说 样式（通用）附表2 行业类别(大类) 行业类别(中类) 明4 填表说明4 详见简化备案表格样式 （通用）附表2填表说 登记注册类型 年工作天数 按实际情况填写 明5 是否纳入《突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）》？ □是 □否 （请重点对照《名录》第二十二条进行核查） 近3年是否发生过环境突发事件? □是 □否 （按实际情况填写） 近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？ □是 □否 （行政处罚类型详见简化备案表格样式（通用）附表2填表说明6，按实际情况 填写） 17 如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是： □绿牌 □蓝牌 □黄牌 □红牌 （按实际情况填写；若未参加环境信用评级工作，此项不 用勾选） 18 附表2 填表说明 企业规模（可按如下2种方式填报）： （1）按照《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》填写。 序号 企业规模 序号 企业规模 1 大型 3 小型 2 中型 4 微型 （2）参照如下方式填写。汽修行业人员≤100人的为微型企 业，汽修行 业人员>100人的为小型企业；或者经营场所面积≤300 平方米的为微型企业， 经营场所面积>300平方米的为小型企业。 19 附表3 环境风险评估报告表 （1）风险单元 风险单元名称 □污水处理站 口废气处理设施 口危险化学品仓库 口危险废物暂存仓库 口其他（按实际情况勾选） （2）环境风险物质 序号 示例1 环境风险 物质名称 年使用量（吨） 最大储存量 （吨） 废机油 （按照实际情况 填写上一年度的 产生量） （按照 实 际情 况填写危险废 物的最大储存 量） 油漆、天 那水（查 询是否属 于《企业 （按照实际情况 示例2 突发环境 填写上一年度的 事件风险 使用量） 分级方 法》附录 A ） 计算示 例1 废机油 临界量（吨 ） Q （Q=最大储存量 临界量） 参考《企业 （按照实际情 突发环境事 况填写危险化 件风险分级 学品的最大储 方法》（HJ 941-2018） 存量） 附录A。 5 3 2500 年产生量合计 Q合计 评估结果(风险级别) Q<1，一般环境风险 0.0012 上表Q值相加 （3）废水排放及隐患排查 不产生废水或废水处理后 100%回用 口是 口否 近半年内是否开 展 （按实际情况填写） 过隐患排查治理 20 口是 口否 （按实际情况填写 ） 废水排放去向类型 雨污分流 详见简化备案表格 样式(通用)附表 3填 是否存有风险隐患 表说明3 □是 口否 (按实际情况填写) 口有 口无 (按实际情况填写 ) 口有 口无 (按实际情况填 写) 排放口阀门 （4）废气排放及隐患排查 涉及有毒有害气体的 （选择“否”不需要继续填写） 口是 口否 （有毒有害气体参考《企业突发 环境事件风险分级方法》附录 A.） 具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的 口是口否 （按实际情况填写） （5）环境敏感点情况 单位是否位于饮用水源保 护区 单位100米范围内有无居民、 □是 □否 水源地名称： 按实际情况填写，饮用水源保护区按《广东省人民政府关 于广州市饮用水水源保护区区划规范优化方案的批复》（ 粤府函〔2020〕83号）及更新文件 口有 口无 学校、医院等环境敏感点 （6）风险单元照片 （每个环境风险单元均要求上传照片） 每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排 放口医片）；医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面 及仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提 供仓库内景照 片 。 21 附表3 填表说明 1. 环境风险物质：汽修行业主要环境风险物质包括废机油、 废油漆 及油漆桶、有机溶剂、废旧电池、废气治理设施的滤芯或活性炭等。 2. 其他填表说明详见简化备案表格样式（通用）附表3填表说明 。 22 附表4 环境应急资源调查表 应急资源类别 名称 用途 数量 存放位置 责任人 联系方式 示例1：污染 源切断 沙包沙袋 防泄漏 按实际填 写 按实际填 写 按实际填 写 按实际填 写 示例2：污染 物收集 吸油毡、吸油棉 吸附 按实际填 写 按实际填 写 按实际填 写 按实际填 写 防护 按实际填 写 按实际填 写 按实际填 写 按实际填 写 示例3：安全 防毒面具、防化服、防 防护 化靴、防化手套 环境应急队伍 类别 名称 人数 联系人 联系方式 示例：抢险队伍 应急抢险组 2 XX XX 示例：保障队伍 后勤保障组 2 XX XX 环境应急场所 类型 地点 容量 联系人 联系方式 示例：人员安置场所 XX空地 XX人 XX CX 23 附表5 环境应急组织架构与风险预防表 企业组织架构图（或提供企业负责人、现场负责人、负责生产安全及环保负责人等的职务、职责、联 系方式等信息资料） 环境风险 可能发生的 风险预防 现场 处 部门 联系 应急 责 责任人 联 注意事项 上报部门 附件 单元 事件类型 措施 置措施 方式 任人 系方式 定期检查 是否有泄 漏隐患、 对泄漏的 危废存储 危险废物 广州市生 生态环境 企业负责 示例：危 企业负 泄漏 区域设置 进行收 避免火源 态环境局 部门联系 人联系 废仓库 责人 围堰、危 集，疏散 XX分局 电话 方式 废仓库地 人群 面进行防 腐防渗 定期检查 是否有泄 漏隐患、 对泄漏的 危化品存 危险化学 示例：危 广州市生 生态环境 企业责 储区域设 企业负 品进行收 避免火源 态环境局 部门联系 人联系 险化学品 泄漏 置围堰、 责人 集，疏散 仓库 XX分局 电话 方式 危化品仓 人群 库地面进 行防腐防 渗 示例：废 生态环境 企业负责 XX生态 废气非正常 设置在线 企业负 气处理设 部门联系 人联系方 停止生产 及时预警 工况排放 监控设施 责人 环境局 施 电话 式 停止生 生态环境 企业负责 XX生态 示例：污 废水非正常 设置在线 产、关闭 企业负 部门联系 人联系方 及时预警 水处理站 工况排放 监控设施 废水排放 责人 环境局 电话 式 口阀门 24 附表6 危险废物管理表 危险废物 名称 类别 （示例） 废机油 HWO6 贮存量 （吨） 贮存 送持证单位量 自行综合利用 方式 方式 （吨） 量（吨） 2 2 自行处置量 （吨） 0 方式 0 危险废物管理符合规范化管理要求 建立健全危险废物管理责任制度。负责人熟悉相关法规政策、管理制度和标准 规范 口有 口无 管理人员和工作人员经过培训，掌握危险废物收集、贮存、转移的正确方法 和操作程序 口有 口无 在适当场所的显著位置张贴危险废物污染防治责任信息 口有 口无 制定危险废物年度管理计划，并向生态环境部门如实申报危险废物的种类、产 生 量、流向、贮存与处置等情况 口有 口无 危险废物收集和贮存符合规范化管理要求 收集、贮存危险废物的设施、场所，设置危险废物识别标志 口有 口无 场所应有雨棚、围堰或围墙 口有 口无 危险废物按种类分别收集存放，且不同类废物间有明显的间隔 口有 口无 按照危险废物特性进行分类贮存，未混合贮存性质不相容且未经安全性处置 的危险废物 口有 口无 未将危险废物混入非危险废物中贮存 口有 口无 贮存容器符合标准且完好无损 口有 口无 贮存容器和包装物设置危险废物识别标志 口有 口无 贮存场所地面作硬化及防渗处理；设置废水导排管道或渠道，将冲洗废水纳入 废 水处理设施处理或危险废物管理 口有 口无 贮存液态或半固态废物的，需设置泄漏液体收集装置 口有 口无 25 建立危险废物贮存台账，并如实和规范记录危险废物贮存情况 口有 口无 危险废物转移符合规范化管理要求 有获得生态环境部门批准的转移计划 口有 口无 按照实际转移的危险废物，如实填写危险废物转移联单 口有 口无 危险废物转移联单保存齐全 口有 口无 除贮存和自行利用处置的，全部提供或委托给持危险废物经营许可证的单位， 并 与之签订合同或协议 口有 口无 危险废物管理照片 （主要上传贮存、自行利用或自行处置设施或场所；也可上传转移联单记录；委托处置合同等材 料照片） 26 三、计算机、通信和其他电子设备制造业 附表1 环境应急预案简化备案表 单位名称 X公司 统一社会信用代码 18位代码编号 地址 广州市XX区XX镇XX 路XX号 中心经度 中心纬度 E121.XXXXXX N21.XCXCXCCXX 详见简化备案表格样式(通 用)附表2填表说明1 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 传真 传真号码 电子邮箱 本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件， 现报送备案。 本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信 息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相 应的法律责任和失信后果。 备案单位（公章）： 预案签署人 报送时间 以上内容由企事业单位填写/以下内容由生态环境部门填写 1.环境应急预案简化备案表； 2.企事业单位基本信息表； 3.环境风险评估报告表； 预案备案文件目 录 4.环境应急资源调查表； 5.环境应急组织架构与风险预防表； 6.危险废物管理表。 该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于 备案意见 备案编号 年 月 日收讫，文 件齐全，予以备案。 440104-2021-003-W（详见简化备案表格样式（通用）附表1备注） 受理部门负责人 经办人 27 报送单位 28 附表2企事业单位基本信息表 XX公司 单位名称 统一社会信用代码 18位代码编号 中心经度 中心纬度 E121.XXXXXXX N21.XXXXXX 详见简化备案表格 样式(通用)附表2 填表 说明1 广州市XX区XX镇 XX路XX号 所在地地址 主要业务 参照营业执照生产经营范围填写 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 企业规模 详见附表2填表说明 企业面积（平方米） XX平方米 建厂时间（或企业搬迁 到现有场所时间） XX-XX（年-月） 现有职工人数 XX人 行业类别（大类） 详见简化备案表格样 式（通用）附表2 填表说明4 行业类别（中类） 详见简化备案表格 样式（通用）附表2 填表说明4 登记注册类型 详见简化备案表格样 式（通用）附表2 填表说明5 年工作天数 按实际情况填写 是否纳入《突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）》？ □是 □否 （请重点对照《名录》第二十二条进行核查） 近3年是否发生过环境突发事件? □是 □否 （按实际情况填写） 近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？ □是 □否 （行政处罚类型详见简化备案表格样式（通用）附表2填表说明6，按实际情况 填写） 29 如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是： □绿牌 □蓝牌 □黄牌 □红牌 （按实际情况填写；若未参加环境信用评级工作，此项不 用勾选） 30 附表2 填表说明 企业规模 （可按如下2种方式填报）： （1）按照《统计上大中小微型企业划分办法(2017)》填写。 序号 企业规模 序号 企业规模 1 大型 3 小型 2 中型 4 微型 （2）参照如下方式填写：人员≤20人的为微型企业，20<人员<300为小型 企业，300<人员≤1000为中型企业。 31 附表3环境风险评估报告表 （1）风险单元 风险单元名称 □污水处理站 口废气处理设施 口危险化学品仓库 口危险废物暂存仓库 口其他（按实际情况勾选） （2）环境风险物质 序号 常见示 例1 环境风险物 质名称 废活性炭 常见示 例2 废过滤棉 常见示 例3 废胶 常见示 乳胶废包装 例4 桶 年使用量（吨） 最大储存量 （吨） Q （Q最大储存量/ 临界量（吨） 临界量） （按照实际情况 （按照实际情况 填写上一年度的 填写危险废物的最 参考《企业 产生量） 大储存量） 突发环境事 同上 同上 件风险分级 方法》（HJ 941-2018） 同上 同上 附录A。 同上 同上 计算示 例1 废活性炭 6 3 15 0.2 计算示 例2 废包装桶 0.8 2 5 0.4 计算示 例3 助焊剂桶 0.6 1 5 0.2 年产生量合计 Q合计 评估结果（风险级别） Q<1，一般环境风险 （3）废水排放及隐患排查 32 上表Q值相加 不产生废水或废水处理后 100%回用 废水排放去向类型 雨污分流 近半年内是否开 口是 口否 展过隐患排查治 （按实际情况填写 理 ） 详见简化备案表格 样式 口是 口否 是否存有风险隐 （按实际情况填写 （通用）附表3 患 填表说明3 ） 口是 口否 （按实际情况填写） 口有 口无 （按实际情况填写） 排放口阀门 口有 口无 （按实际情况填写） （4）废气排放及隐患排查 涉及有毒有害气体的 （选择“否”不需要继续填写） 具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的 口是 □否 （有毒有害气体参考《企业突发 环境事件风险分级方法》附录A.） 口是 口否 （按实际情况填写） （5）环境敏感点情况 单位是否位于饮用水源 保护 区 单位100米范围内有无居民、 学校、医院等环境敏感点 □是 □否 水源地名称： 按实际情况填写，饮用水源保护区按《广东省人民政 府关 于广州市饮用水水源保护区区划规范优化方案的批 复》（粤府函〔2020〕83号）及更新文件 口有 口无 （6）风险单元照片 （每个环境风险单元均要求上传照片） 每个环境风险单元均要求上传照片，废水治理设施（提供治理设施图片、排放口图片 ）；废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；危险废物暂存间（提供相应的标 识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片；存放2种或2种以上类别的危废品，需要间 隔一定距离、并做好明确标识）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等 标识，多种危险化学品存放，需要保持一定距离，做好明显标识，并提供仓库内景照片。 33 附表3 填表说明 1. 环境风险物质: 计算机、通信和其他电子设备制造行业主要环 境风险物质包括废气治理设施的滤芯、废过滤棉、废活性炭、酸碱性生产 废液、水喷淋高浓度废液、废机油、废有机溶剂桶、助焊剂桶、润滑油桶 等。 2. 其他填表说明详见简化备案表格样式（通用）附表3填表说明 。 34 附表4 环境应急资源调查表 应急资源类别 名称 用途 数量 存放位置 责任人 联系方式 示例：污染源切断 沙包沙袋 防泄漏 按实际填 按实际填 按实际填写 按实际填写 写 写 示例：污染物收集 吸油毡、 吸 油棉 吸附 按实际填 按实际填 按实际填写 按实际填写 写 写 防毒面具、 防化服、防 按实际填 按实际填 按实际填写 按实际填写 示例：安全防护 防护 化靴、防化 写 写 手套 消防栓、灭 火器、消防 示例：消防设施和器 消防、环境 按实际填 按实际填 沙、消防水 按实际填写 按实际填写 材 应急 写 写 池、事故应 急池 环境应急队伍 类别 名称 人数 联系人 联系方式 示例：运营保障队伍 废气治理设施运营保 障组 2 XX XX 示例：应急抢险队伍 危废暂存仓及危险化 学品仓库应急抢险组 2 XX XX 环境应急场所 类型 地点 容量 联系人 联系方式 示例：人员安置场所 示例：XX空地 XX人 XX XX 35 附表5环境应急组织架构与风险预防表 企业组织架构图（或提供企业负责人、现场负责人、负责生产安全及环保负责人等的职务、职责、联 系方式等信息资料） 环境风险 可能发生的 风险预防 现场处置 部门联系 应急 责任联系 注意事项 上报部门 附件 单元 事件类型 措施 措施 方式 责任人 方式 定期检查 是否有泄 漏隐患、 对泄漏的 危废存储 危险废物 生态环境 企业负责 示例：危 XX生态环 企业负 泄漏 区域设置 进行收 避免火源 部门联系 人联系方 废仓库 境局 责人 围堰、危 集,疏散 电话 式 人群 废仓库地 面进行防 腐防渗 定期检查 是否有泄 漏隐患、 对泄漏的 危化品存 危险化学 示例：危 生态环境 企业负责 储区域设 XX生态环 企业负 泄漏 险化学品 部门联系 人联系方 品进行收 避免火源 置围堰、 境局 责人 仓库 集,疏散 电话 式 危化品仓 人群 库地面进 行防腐防 渗 示例：废 生态环境 企业负责 废气非正常 设置在线 XX生态环 企业负 气处理设 部门联系 人联系方 停止生产 及时预警 工况排放 监控设施 境局 责人 施 电话 式 36 停止生 生态环境 企业负责 示例：污 废水非正常 设置在线 产、关闭 XX生态环 企业负 部门联系 人联系方 及时预警 水处理站 工况排放 监控设施 废水排放 境局 责人 电话 式 口阀门 37 附表6 危险废物管理表 危险废物 类别 示例 HW08 示例 HW49 名称 贮存量 （吨） 废机油 2 废活性炭 6 贮存 方式 危废暂 存间 危废暂 存间 自行综合 送持证单位 利用量（吨 量（吨） ） 方式 自行处置 方式 量（吨） 2 0 0 6 0 0 危险废物管理符合规范化管理要求 建立健全危险废物管理责任制度。负责人熟悉相关法规政策、管理制度 和标准规范 口有 口无 管理人员和工作人员经过培训，掌握危险废物收集、贮存、转移的正确方 法和操作程序 口有 口无 在适当场所的显著位置张贴危险废物污染防治责任信息 口有 口无 制定危险废物年度管理计划，并向生态环境部门如实申报危险废物的种 类、产生量、流向、贮存与处置等情况 口有 口无 危险废物收集和贮存符合规范化管理要求 收集、贮存危险废物的设施、场所，设置危险废物识别标志 口有 口无 场所应有雨棚、围堰或围墙 口有 口无 危险废物按种类分别收集存放，且不同类废物间有明显的间限 口有 口无 按照危险废物特性进行分类贮存，未混合贮存性质不相容且未经安全性处 置的危险废物 口有 口无 未将危险废物混入非危险废物中贮存 口有 口无 贮存容器符合标准且完好无损 口有 口无 贮存容器和包装物设置危险废物识别标志 口有 口无 贮存场所地面作硬化及防渗处理；设置废水导排管道或渠道,将冲洗废水 纳入废水处理设施处理或危险废物管理 口有 口无 贮存液态或半固态废物的，需设置泄漏液体收集装置 口有 口无 38 建立危险废物贮存台账,并如实和规范记录危险废物贮存情况 口有 口无 危险废物转移符合规范化管理要求 有获得生态环境部门批准的转移计划 口有 口无 按照实际转移的危险废物，如实填写危险废物转移联单 口有 口无 危险废物转移联单保存齐全 口有 口无 除贮存和自行利用处置的，全部提供或委托给持危险废物经营许可证的单 位,并与之签订合同或协议 口有 口无 危险废物管理照片 （主要上传贮存、自行利用或自行处置设施或场所；也可上传转移联单记录；委托处置合同 等材 料照片） 39 四、电气机械和器材制造业(不含有电镀或喷漆工艺且年用 油性 漆量(含稀释剂)10 吨及以上的企业)备案模板 附表1 环境应急预案简化备案表 XX公司 单位名称 统一社会信用代码 18位代码编号 地址 广州市XX区XX镇 XX路XX号 中心经度 中心纬度 E121.XXXCXXXXX N21.XXXXCXCXX 详见简化备案表格样式(通 用) 附表2填表说明1 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 传真 传真号码 电子邮箱 本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件， 现报送备案。 本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信 息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相 应的法律责任和失信后果。 备案单位（公章）： 预案签署人 公司负责人 报送时间 2021-11-XX 以上内容由企事业单位填写//以下内容由生态环境部门填写 1.环境应急预案简化备案表； 2.企事业单位基本信息表； 3.环境风险评估报告表； 预案备案文件 目 录 4.环境应急资源调查表； 5.环境应急组织架构与风险预防表； 6.危险废物管理表。 40 该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于 备案意见 备案编号 年 月 日收讫， 文件齐全，予以备案。 440104-2021-003-W（详见简化备案表格样式（通用）附表1备注） 受理部门 负责人 经办人 报送单位 41 附表2 企事业单位基本信息表 XX公司 单位名称 统一社会信用代码 18位代码编号 中心经度 中心纬度 E121.XXXXXXX N21.XXXXXX 详见简化备案表格 样式（通用）附表2 填表说明1 广州市XX区XX镇 XX路XX号 所在地地址 主要业务 参照营业执照生产经营范围填写 法定代表人 王XX 单位联系电话 座机或手机 联系人 李XX 联系电话 座机或手机 企业规模 详见附表2填表 说 明 企业面积（平方米） XX平方米 建厂时间（或企业搬迁 到现有场所时间） XX-XX（年-月） 现有职工人数 XX人 详见简化备案表格 详见简化备案表格 行业类别（大类） 样式(通用)附表2 行业类别（中类） 样式（通用）附表2 填表说明4 填表说明4 详见简化备案表格 登记注册类型 样式（通用）附表2 年工作天数 按实际情况填写 填表说明5 是否纳入《突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）》？ □是 □否 （请重点对照《名录》第二十二条进行核查） 近3年是否发生过环境突发事件? □是 □否 （按实际情况填写） 近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？ □是 □否 （行政处罚类型详见简化备案表格样式（通用）附表2填表说明6，按实际情况 填写） 42 如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是： □绿牌 □蓝牌 □黄牌 □红牌 （按实际情况填写；若未参加环境信用评级工作，此项不 用勾选） 43 附表2 填表说明 企业规模 （可按如下2种方式填报）: （1）按照《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》填写。 序号 企业规模 序号 企业规模 1 大型 3 小型 2 中型 4 微型 （2）参照如下方式填写：人员≤20人的为微型企业，20<人员 <300为小型 企业，300<人员≤1000为中型企业。 44 附表3 环境风险评估报告表 （1）风险单元 风险单元名称 □污水处理站 口废气处理设施 口危险化学品仓库 口危险废物暂存仓库 口其他（按实际情况勾选） （2）环境风险物质 Q 临界量（吨） （Q最大储存 量/临界量） 环境风险物 质名称 年使用量（吨） 最大储存量 （吨） 废机油 （按照实际情况 填写上一年度的 产生量） （按 照 实际情 况填写危险废 物的最大储存 量） 同上 同上 同上 同上 废机油 5 3 2500 0.0012 计算示例 废活性炭 2 6 3 15 0.2 序号 常见示例 1 常见示例 废活性炭 2 含危废的 常见示例 残次品及 3 边角料 计算示例 1 参考《企业 突发环境事 件风险分级 方法》（HJ 941-2018） 附录A。 年产生量合计 Q合计 评估结果（风险级别） Q<1，一般环境风险 上表Q值相加 （3）废水排放及隐患排查 不产生废水或废水处理后 100%回用 废水排放去向类型 雨污分流 口是 口否 近半年内是否开展过 口是 口否 （按实际情况填写） 隐患排查治理 （按实际情况填写） 详见简化备案表格 样 口是 口否 式（通用）附表3 是否存有风险隐患 （按实际情况填写） 填表说明3 口有 口无 （按实际情况填写） 45 排放口阀门 口有 口无 （按实际情况填写） （4）废气排放及隐患排查 涉及有毒有害气体的 （选择“否”不需要继续填写） 具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的 口是 □否 （有毒有害气体参考《企业突发 环境事件风险分级方法》附录A.） 口是 口否 （按实际情况填写） （5）环境敏感点情况 □是 □否 水源地名称： 按实际情况填写，饮用水源保护区按《广东省人民政府关 单位是否位于饮用水源保 于广州市饮用水水源保护区区划规范优化方案的批复》（ 护区 粤府函〔2020〕83号）及更新文件 单位100米范围内有无居民、 学校、 口有 口无 医院等环境敏感点 （6）风险单元照片 （每个环境风险单元均要求上传照片） 每个环境风险单元均要求上传照片，废水治理设施（提供治理设施图片、排放口图片 ）；废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；危险废物暂存间（提供相应的标 识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片；存放2种或2种以上类别的危废品，需要间 隔一定距离、并做好明确标识）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等 标识，多种危险化学品存放，需要保持一定距离，做好明显标识，并提供仓库内景照片。 46 附表3 填表说明 1. 环境风险物质: 电气机械和器材行业主要环境风险物质包括 废机油、酸性或碱性废液、设备清洗液（含油）、废气治理设施的废 UV光管、滤芯或活性炭等。 2. 其他填表说明详见简化备案表格样式（通用）附表3填表说 明。 47 附表4 环境应急资源调查表 应急资源类别 名称 用途 数量 存放位置 责任人 联系方式 示例：污染源切断 沙包沙袋 防泄漏 按实际填写按实际填写 按实际填写 按实际填写 示例：污染物收集 吸油毡、吸 油棉 吸附 按实际填写按实际填写 按实际填写 按实际填写 防毒面具、 防化服、防 示例：安全防护 防护 按实际填写按实际填写 按实际填写 按实际填写 化靴、防化 手套 消防栓、灭 火器、消防 示例：消防设施和 消防、环 沙、消防水 按实际填写按实际填写 按实际填写 按实际填写 器材 境应急 池、事故应 急池 环境应急队伍 类别 名称 人数 联系人 联系方式 示例：应急抢险队 伍 应急抢险组 2 XX XX 示例：后期保障队 伍 后勤保障组 2 XX XX 环境应急场所 类型 地点 容量 联系人 联系方式 示例：人员安置场 所 参考例：XX空地 XX人 XX XX 48 附表5 环境应急组织架构与风险预防表 企业组织架构图（或提供企业负责人、现场负责人、负责生产安全及环保负责人等的 职务、职责、联系方式等信息资料） 可能发生 现场 环境风险 风险预防 的 事件类 处置措 单元 措施 型 施 定期检查 是否有泄 漏隐患 对泄漏 、 危废 的危险 示例： 存储 区 废物进 危废仓 泄漏 域设置 行收集 库 围堰、 ，疏散 危废仓库 人群 地面进行 防腐防渗 定期检查 是否有泄 漏隐患 对泄漏 、危化 的危险 示例： 品存 储 化学品 区域设 危险化学 泄漏 进行收 品仓库 置围堰 集，疏 、危化 散人群 品仓库地 面进行防 腐防渗 示例： 废气非正 设置在线 停止生 废气处理 常工况排 监控设施 产 设施 放 停止生 产、关 示例： 废水非正 设置在线 闭废水 污水处理 常工况排 监控设施 排放口 站 放 阀门 应急 注意事 上报部 部门 联 责任人 责任 附件 项 门 系方式 联系方式 人 生态环境 企业负 企业 避免火 XX生态 部门联 责人联 负责 源 环境局 系方式 系电话 人 企业负 生态环境 企业 避免火 X生态 责 部门联 负 责 人联系方 源 环境局 系电话 人 式 生态环境 企业 企业负 及时预 XX生态 部门联 负责 责人联 警 环境局 系电话 人 系方式 生态环境 企业负 企业 及时预 XX生态 部门联 责 负责 警 环境局 系 人联系方 人 电话 式 49 附表6 危险废物管理表 危险废物 贮存量 类别 名称 （吨） 废机 油 废活 例HW49 性炭 例HW08 2 6 贮存 方式 送持证单位 自行综合利 自行处置 方式 量（吨） 用量（吨） 量（吨） 危废暂存 间 危废暂存 间 2 0 0 6 0 0 方式 危险废物管理符合规范化管理要求 建立健全危险废物管理责任制度。负责人熟悉相关法规政策、管理制 度和标准规范 口有 口无 管理人员和工作人员经过培训，掌握危险废物收集、贮存、转移的正确 方法和操作程序 口有 口无 在适当场所的显著位置张贴危险废物污染防治责任信息 口有 口无 制定危险废物年度管理计划，并向生态环境部门如实申报危险废物的种 类、产生量、流向、贮存与处置等情况 口有 口无 危险废物收集和贮存符合规范化管理要求 收集、贮存危险废物的设施、场所，设置危险废物识别标志 口有 口无 场所应有雨棚、围堰或围墙 口有 口无 危险废物按种类分别收集存放，且不同类废物间有明显的间隔 口有 口无 按照危险废物特性进行分类贮存，未混合贮存性质不相容且未经安全性处 口有 口无 置的危险废物 未将危险废物混入非危险废物中贮存 口有 口无 贮存容器符合标准且完好无损 口有 口无 贮存容器和包装物设置危险废物识别标志 口有 口无 贮存场所地面作硬化及防渗处理；设置废水导排管道或渠道，将冲洗废 水纳入废水处理设施处理或危险废物管理 口有 口无 50 贮存液态或半固态废物的，需设置泄漏液体收集装置 口有 口无 建立危险废物贮存台账，并如实和规范记录危险废物贮存情况 口有 口无 危险废物转移符合规范化管理要求 有获得生态环境部门批准的转移计划 口有 口无 按照实际转移的危险废物，如实填写危险废物转移联单 口有 口无 危险废物转移联单保存齐全 口有 口无 除贮存和自行利用处置的，全部提供或委托给持危险废物经营许可证 的单位，并与之签订合同或协议 口有 口无 危险废物管理照片 （主要上传贮存、自行利用或自行处置设施或场所；也可上传转移联单记录；委托处置 合同等材料照片） 51