2.食品经营许可文书格式（电子版）.doc

附件 2 食品经营许可文书 为便于对各级食品药品监管部门食品经营许可管理业务中所涉及的各类文书进行统一管理，方便用户 查找和使用，按照食品经营许可管理业务流程，梳理出各业务环节所涉及到的文书明细。具体文书见下表。 业务 环节 文书名称 申请 《食品经营许可证》申请书 材料审查 《食品经营许可证》申请收到材料凭据存根 备注 是否材料齐全，是否业务范围等 《食品经营许可证》申请受理通知书 受理 食品经营许可不予受理通知书 新办许可 现场核查 食品经营许可现场核查表 审核 《食品经营许可证》申请审核意见表 《食品经营许可证》申请准予通知书 决定 《食品经营许可证》申请驳回通知书 发证 核发《食品经营许可证》情况登记表 申请 《食品经营许可证》变更申请书 材料审查 《食品经营许可证》变更申请收到材料凭据存根 是否材料齐全，是否业务范围等 《食品经营许可证》变更申请受理通知书 受理 《食品经营许可证》变更申请不予受理通知书 变更许可 现场核查 食品经营许可证经营场所现场核查表 审核 《食品经营许可证》变更申请审核意见表 《食品经营许可证》变更申请准予通知书 决定 《食品经营许可证》变更申请驳回申请通知书 发证 核发《食品经营许可证》变更情况登记表 申请 《食品经营许可证》延续申请书 材料审查 《食品经营许可证》延续申请收到材料凭据存根 是否材料齐全，是否业务范围等 《食品经营许可证》延续申请受理通知书 受理 《食品经营许可证》延续申请不予受理通知书 延续许可 现场核查 食品经营许可现场核查表 审核 《食品经营许可证》延续审核意见表 《食品经营许可证》延续申请准予通知书 决定 《食品经营许可证》延续驳回申请通知书 -1- 业务 环节 文书名称 发证 核发《食品经营许可证》延续情况登记表 申请 《食品经营许可证》补证申请书 材料审查 《食品经营许可证》补证申请收到材料凭据存根 备注 是否材料齐全，是否业务范围等 《食品经营许可证》补证申请受理通知书 受理 《食品经营许可证》补证申请不予受理通知书 补证许可 审核 《食品经营许可证》补证审核意见表 食品经营准予许可补证通知书 决定 《食品经营许可证》补证驳回申请通知书 发证 许可证注 销 核发《食品经营许可证》补证情况登记表 申请 《食品经营许可证》注销申请书 许可证注销分为食品经营者申请 注销和许可机关的依法注销两种 情形。 材料审查 《食品经营许可证》注销申请收到材料凭据存根 是否材料齐全，是否业务范围等 《食品经营许可证》注销受理通知书 受理 《食品经营许可证》注销不予受理通知书 审核 《食品经营许可证》注销审核意见表 食品经营注销准予许可通知书 决定 《食品经营许可证》注销驳回申请通知书 申请 申请人主 动退回 食品经营许可业务退回申请书 食品经营许可业务退回确认通知书 确认 食品经营许可业务退回审核意见表 申请 《食品经营许可证》撤销申请书 材料审查 《食品经营许可证》撤销申请收到材料凭据存根 是否材料齐全，是否业务范围等 《食品经营许可证》撤销受理通知书 许可证撤 销 受理 《食品经营许可证》撤销不予受理通知书 审核 《食品经营许可证》撤销审核意见表 《食品经营许可证》撤销通准予知书 决定 《食品经营许可证》撤销驳回申请通知书 申请 《食品经营许可证》换证申请书 材料审查 《食品经营许可证》换证申请收到材料凭据存根 是否材料齐全，是否业务范围等 换证 《食品经营许可证》换证申请受理通知书 受理 《食品经营许可证》换证不予受理通知书 -2- 业务 环节 文书名称 现场核查 食品经营许可现场核查表 审核 《食品经营许可证》换证审核意见表 备注 《食品经营许可证》申请准予换证通知书 决定 《食品经营许可证》换证驳回申请通知书 发证 核发换发《食品经营许可证》情况登记表 根据食品经营许可管理各业务环节涉及的文书，可将其分为申请书类、审核类、通知书类、登记表类 和其他类五种类型。 a) 申请书类 申请书类文书是指在食品经营许可程序中，申请者依法向食品药品监督管理部门提交的文书。食品经 营许可业务申请书类文书明细见下表。 序号 文书名称 1 《食品经营许可证》申请书 2 《食品经营许可证》变更申请书 3 《食品经营许可证》延续申请书 4 《食品经营许可证》补证申请书 5 《食品经营许可证》注销申请书 6 食品经营许可业务退回申请书 7 《食品经营许可证》撤销申请书 8 《食品经营许可证》换证申请书 备注 b) 审核类 审核类文书是指在食品经营许可程序中，食品药品监督管理部门根据申请者提交的许可申请，依照法 律法规程序提出的审核意见。食品经营许可审核类文书明细见下表。 序号 文书名称 1 《食品经营许可证》申请审核意见表 2 《食品经营许可证》变更申请审核意见表 3 《食品经营许可证》延续审核意见表 4 《食品经营许可证》补证审核意见表 5 《食品经营许可证》注销审核意见表 6 食品经营许可业务退回审核意见表 7 《食品经营许可证》撤销审核意见表 备注 -3- 8 《食品经营许可证》换证审核意见表 c) 通知书类 通知书类文书是指在食品经营许可程序中，食品药品监督管理部门根据申请者提交的材料，依照法律 法规程序对申请者作出的书面答复。食品经营许可业务通知书类文书明细见下表。 序号 文书名称 1 《食品经营许可证》申请受理通知书 2 食品经营许可不予受理通知书 3 《食品经营许可证》申请准予许可通知书 4 《食品经营许可证》申请驳回许可通知书 5 《食品经营许可证》变更申请受理通知书 6 《食品经营许可证》变更申请不予受理通知书 7 《食品经营许可证》变更申请准予通知书 8 《食品经营许可证》变更申请驳回申请通知书 9 《食品经营许可证》延续申请受理通知书 10 《食品经营许可证》延续申请不予受理通知书 11 《食品经营许可证》延续申请准予通知书 12 《食品经营许可证》延续驳回申请通知书 13 《食品经营许可证》补证申请受理通知书 14 《食品经营许可证》补证申请不予受理通知书 15 《食品经营许可证》补证申请准予通知书 16 《食品经营许可证》补证驳回申请通知书 17 《食品经营许可证》注销受理通知书 18 《食品经营许可证》注销不予受理通知书 19 《食品经营许可证》注销准予通知书 20 《食品经营许可证》注销驳回申请通知书 21 食品经营许可业务退回确认通知书 22 《食品经营许可证》撤销受理通知书 23 《食品经营许可证》撤销不予受理通知书 24 《食品经营许可证》撤销通知书 25 《食品经营许可证》撤销驳回申请通知书 26 《食品经营许可证》换证受理通知书 27 《食品经营许可证》换证不予受理通知书 备注 -4- 28 《食品经营许可证》换证准予通知书 29 《食品经营许可证》换证驳回申请通知书 30 食品经营许可补正材料通知书 d) 登记表类文书 登记类文书是指在食品经营许可程序中，食品药品监督管理部门对有关情况进行登记。登记表类文书 主要包括两部分：①食品药品监督管理部门对申请者进行现场核查时需填写的核查表、发起听证时的听证 记录表。②发证时法证人员填写的登记表。食品经营许可登记表类文书明细见下表。 序号 文书名称 备注 1 食品经营许可证经营场所现场核查表 2 食品经营许可现场核查记录 3 食品经营许可听证记录 4 核发《食品经营许可证》情况登记表 5 核发《食品经营许可证》变更情况登记表 6 核发《食品经营许可证》延续情况登记表 7 核发《食品经营许可证》补证情况登记表 8 核发换发《食品经营许可证》情况登记表 e) 其他类 其他类文书目前仅包括凭据存根类文书。凭据存根类文书是指食品药品监督管理部门在食品经营许可 管理业务中，依照法律法规程序，在收到申请者递交的各类申请表后，向食品经营者出具的收到材料凭据 存根，食品药品监督管理部门与申请者各执一联。食品经营许可业务凭据存根类文书见下表。 表1其他类文书 序号 文书名称 1 《食品经营许可证》申请收到材料凭据存根 2 《食品经营许可证》变更申请收到材料凭据存根 3 《食品经营许可证》延续申请收到材料凭据存根 4 《食品经营许可证》补证申请收到材料凭据存根 5 《食品经营许可证》注销申请收到材料凭据存根 6 《食品经营许可证》撤销申请收到材料凭据存根 7 《食品经营许可证》换证申请收到材料凭据存根 备注 -5- A.1-1《食品经营许可证》申请书 NO： 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签 字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑 色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 -6- 填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信 用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体 以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；①个 人独资企业的投资人；①分支机构的负责人；①合伙企业的执行事务合伙人 （委派代表）；①个体工商户业主；①农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所 应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负 责人。 -7- 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》申请书； 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事 故处置等保证食品安全的规章制度； 5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货 设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方 式、食品经营许可证的公示方法等材料； 6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议 （合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； 7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全 第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权 委托书以及代理人的身份证明文件。 《食品经营许可证》申请表 -8- 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 住 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地 主体业态 址 ，并上传网站截图；如开展网络经营， 是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、 特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 -9- □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 申请副本数（份） 有效期（年） □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 经济性质 职工人数（人） □其它 应体检人数（人） E-mail 邮政编码 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 委托代理人签字： 年 月 日 - 10 - 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位 公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐 饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 - 11 - （身份证件复印件粘贴处） - 12 - 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性 别 民族 证件 类型 户籍登记住址 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全 专业技术 人员 食品安全 管理人员 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 备 注 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销 食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 - 13 - 从业人员情况登记表 序 号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 14 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 15 序号 设备名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）签字： 年 月 日 - 16 - 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 (名称) 的《食品经营许可证》申请相关手续。 理 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 - 17 - （委托代理人身份证明复印件粘贴处） - 18 - A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表 《食品经营许可证》申请审核意见表 法定代表人 （负责人） 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址 （如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 经营项目 是否举行听证 □是 □否 听证举行日期 □是 □否 现场核查日期 听证结论 是否现场核查 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 - 19 - 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 审批人员签字： 年 日 月 年 月 日 日常监督管理 机构 日常监督管理 人员 备 注 - 20 - A.1-3 核发《食品经营许可证》情况登记表 核发《食品经营许可证》情况登记表 发证人员签字 发证日期 本人领取了许可证正本 1 份，副本 年 月 日 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注 21 A.2-1《食品经营许可证》变更申请书 NO： 《食品经营许可证》变更申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应 承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并 对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑 色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 22 填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无 社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会 团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号 码。 3．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号， 住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全 负责人。 5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内 容。 6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。 7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变 更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务 中进行变更。 23 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》变更申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料； 4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委 托书以及委托代理人的身份证明； 24 《食品经营许可证》变更申请表 许可证编号 经营场所 项 目 原许可事项 申请变更为 经营者 名 称 社会信用代 码（身份证 号码） 住 所 省(区/市) 弄） 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/ 门牌号码 省(区/市) 弄） 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/ 门牌号码 □食品销售经营者 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 □单位食堂 备注： 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营， 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营， 网站地址 主体业态 ； 请填写：网站地址 ，并 如开展网络经营，是否同时具有实体门店： 上传网站截图； □是，□否。 如开展网络经营，是否同时具有实体门店： 2.中央厨房：□有，□无。 □是，□否。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构： 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普 □是，□否。 通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构： □是，□否。 25 1. 2. 3. 经营项目 □预包装食品销售 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 10. □其他类食品制售 备注： 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是，□否； □是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。 □是，□否。 仓库地址是否变更：□是，□否；如变更，新地址为： 其它相关 业务 乡（镇/街道） 村（路/弄） 有效期至 月 年 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 门牌号码。 日 是否申请延续：□是，□否。 26 经济性质： 其他信息 邮政编码： E-mail： 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之 处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 27 法定代表人（负责人）变更情况登记表 项 目 姓 名 性 别 民 族 原法定代表人（负责人）情况 申请变更法定代表人（负责人）情况 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 任免单位 联系电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位 公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位， 不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本 单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 28 （身份证件复印件粘贴处） 29 食品安全专业技术人员、管理人员 变更情况登记表 原食品安全专业技术人员、管理人员情况 人员类型 人员类型 姓 名 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况 性 民 证件 户籍登记住址 证件号 别 族 类型 职 务 联系电话 职 务 联系电话 30 食品安全设施设备变更情况登记表 原食品安全设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 申请变更食品安全设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 31 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 32 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 33 A.2-2《食品经营许可证》变更审核意见表 《食品经营许可证》变更审核意见表 许可证编号 经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) □经营者名称 变更项目 □仓库地址 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）□住所 □主体业态 □经营项目 □食品安全管理、技术人员 □食品安 全设施设备 经营者名称 法定代表人 （负责人） 住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 经营项目 是否举行听证 □是 □否 听证举行日期 □是 □否 现场核查日期 听证结论 是否现场核查 现场核查 负责人 核查结论 34 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 年 审批人员签字： 年 月 日 审查意见 核准意见 月 日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备注 35 A.2-3 核发《食品经营许可证》变更情况登记表 核发《食品经营许可证》变更情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 本人领取了许可证正本 1 份，副本 月 日 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注 36 A.3-1《食品经营许可证》延续申请书 NO： 《食品经营许可证》延续申请书 申请者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印 件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者 指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 37 填报说明 1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整， 不得有涂改现象。 3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况 如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 38 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》延续申请书 2. 《食品经营许可证》正本、副本 3. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料 39 《食品经营许可证》延续申请表 许可证编号 社会信用代码 （身份证号码） 经营者名称 住 所 经营场所 仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 原 备注： 核 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站 准 内 主体业态 容 地址 ，并上传网站截图；如开展网 络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、 特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 40 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 有效期至 年 月 日 发证机关 经济性质 食 品 申请副本数（份） 经 营 应体检人数（人） 者 E-mail 基 本 信 布局流程、设施设备 息 等内容有无变化 延 续 信 许可证延续期限 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 职工人数（人） 邮政编码 □无 □有（另附变化情况说明材料） 年 月 41 息 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原 件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变 化。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 42 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位 公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐 饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 43 （身份证件复印件粘贴处） 44 食品安全管理人员情况登记表 姓名 性 别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊 备 注 销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 45 从业人员情况登记表 序 号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 46 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）签字： 年 月 日 47 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 48 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 49 A.3-2《食品经营许可证》延续审核意见表 《食品经营许可证》延续审核意见表 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 法定代表人 （负责人） 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 年 日 主体业态 经营项目 是否举行听证 □是 □否 听证举行日期 □是 □否 现场核查日期 听证结论 是否现场核查 现场核查负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字： 月 50 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 审批人员签字： 月 日 年 月 日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备注 51 A.3-3 核发《食品经营许可证》延续情况登记表 核发《食品经营许可证》延续情况登记表 发证人员签字 发证日期 本人领取了许可证正本 1 份，副 年 月 日 本份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备注 52 A.4-1《食品经营许可证》补证申请书 NO： 《食品经营许可证》补证申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字 （盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 53 附申报资料 资料名称 1.《食品经营许可证》补证申请书； 2.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监 督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食 品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。 54 《食品经营许可证》补证申请表 经营者名称 许可证编号 补证类型 联系电话 □正本 □副本 副本补证数量 □食品经营许可证遗失 申请补证原因 □食品经营许可证损坏 如食品经营许可证遗失，请填写： 公告报刊名称 公告日期 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 55 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 56 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 57 A.4-2《食品经营许可证》补证审核意见表 《食品经营许可证》补证审核意见表 经营者名称 许可证编号 申请补证 原因 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 审批人员签字： 月 日 年 月 日 日常监督管 理机构 日常监督管 理人员 备注 58 A.4-3 核发《食品经营许可证》补证情况登记表 核发《食品经营许可证》补证情况登记表 发证人员签字 领取许可证情况 发证日期 年 本人领取了许可证正本 1 份，副本 领取人签字（盖章）： 年 月 日 份。 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备注 59 A.5-1《食品经营许可证》注销申请书 NO： 《食品经营许可证》注销申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 60 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》注销申请书 2. 《食品经营许可证》正本、副本 3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料 61 《食品经营许可证》注销申请表 经营者名称 许可证编号 申请人 联系电话 注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 62 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 63 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 64 A.5-2《食品经营许可证》注销审核意见表 《食品经营许可证》注销审核意见表 经营者名称 法定代表人 （负责人） 许可证编号 注销许可原因 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 备 月 日 审批人员签字： 年 月 注 65 A.6-1 食品经营许可业务退回申请书 NO： 食品经营许可业务退回申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 66 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可业务退回申请书》 2. 原相关食品经营许可业务申请受理通知书 3. 其他材料 67 食品经营许可业务退回申请表 经营者名称 申请日期 退回业务受理号 联系电话 申请退回 原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 68 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 69 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 70 A.6-2 食品经营许可业务退回审核意见表 食品经营许可业务退回审核意见表 申请退回日期 经营者名称 退回业务 受理号 业务退回原因 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 备 月 日 审批人员签字： 年 月 日 注 71 A.7-1《食品经营许可证》撤销申请书 NO： 《食品经营许可证》撤销申请书 申请人： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 72 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》撤销申请书 2. 利害关系人身份证明 3. 与撤销相关的证明材料 73 《食品经营许可证》撤销申请表 经营者名称 许可证编号 联系电话 撤销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 74 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 75 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 76 A.7-2《食品经营许可证》撤销审核意见表 《食品经营许可证》撤销审核意见表 经营者名称 法定代表人 （负责人） 许可证编号 撤销原因 受理意见 受理人员签字： 年 审核人员签字： 审批人员签字： 月 日 核准意见 年 备 月 日 年 月 日 注 77 A.8-1《食品经营许可证》换证申请书 NO： 《食品经营许可证》换证申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 78 填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无 社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会 团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号 码。 3．本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ①个人独资企业的投资人；①分支机构的负责人；①合伙企业的执行事务合伙人（委 派代表）；①个体工商户业主；①农民专业合作社的法定代表人。 4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号， 住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5．申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全 负责人。 7．换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许 可证，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证 或原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、 延续，也适用换证业务；3）仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员 变更签章位置不足等原因产生的换证需求，也适用换证业务。 79 附申报资料 资料名称 1.《食品经营许可证》换证申请书； 2.原食品流通或餐饮服务许可证正本、副本； 3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 4.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 5.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事 故处置等保证食品安全的规章制度； 6.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货 设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方 式、食品经营许可证的公示方法等材料； 7.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议 （合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； 8.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全 第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 9.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权 委托书以及代理人的身份证明文件。 80 《食品经营许可证》换证申请表 经营者名称 社会信用代码 原许可证编号 （身份证号码） 住 所 经营场所 仓库地址 （如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号 码 码 码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站 主体业态 地址 ，并上传网站截图；如开展网 络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小 学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 81 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 申请副本数 （份） 经济性质 有效期 （年） □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 应体检人 数（人） 职工人数（人） E-mail 邮政编码 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文 本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由 此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 82 委托书 兹委托 理 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。 83 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 84 A.8-2《食品经营许可证》换证审核意见表 《食品经营许可证》换证审核意见表 经营者名称 法定代表人 （负责人） 住 原许可证 编号 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址 （如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 经营项目 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 □是 □否 现场核查 日 期 听证结论 是否现场 核 查 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 85 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 审批人员签字： 核准意见 年 月 日 年 月 日 日常监督管 理机构 日常监督管 理人员 备 注 86 A.8-3 核发换发《食品经营许可证》情况登记表 核发换发《食品经营许可证》情况登记表 发证人员签字 领取许可证情况 发证日期 本人领取了许可证正本 1 份，副本 领取人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 份。 领取人身份证复印件粘贴处 备注 87 B.1《食品经营许可证》申请受理通知书 《食品经营许可证》申请受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、 符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、 符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 88 B.2 食品经营许可不予受理通知书 食品经营许可不予受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请，我局 决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民共 和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 食品经营许可不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请，我 局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民共 和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 89 B.3《食品经营许可证》申请准予通知书 《食品经营许可证》申请准予通知书 （第一联由许可机关留存） 食许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,凭本通知书及本人身份证件 到我局领取《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》申请准予通知书 （第二联由申请人留存） 食许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,凭本通知书及本人身份证件 到我局领取《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 90 B.4《食品经营许可证》申请驳回通知书 《食品经营许可证》申请驳回通知书 （第一联由许可机关留存） 食许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请， 我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》申请驳回通知书 （第二联由申请人留存） 食许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请， 我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民共 和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 91 B.5《食品经营许可证》变更申请受理通知书 《食品经营许可证》变更申请受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食变许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》变更申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食变许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 92 B.6《食品经营许可证》变更申请不予受理通知书 《食品经营许可证》变更申请不予受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食变许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》变更申请不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食变许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 93 B.7《食品经营许可证》变更申请准予通知书 《食品经营许可证》变更申请准予通知书 （第一联由许可机关留存） 食变许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的变更许可申请，经审查，我局作出准予变更许 可的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,凭本通知书、本人身份证件 和原《食品经营许可证》到我局领取变更后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》变更申请准予通知书 （第二联由申请人留存） 食变许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的变更许可申请，经审查，我局作出准予变更许 可的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,凭本通知书、本人身份证件 和原《食品经营许可证》到我局领取变更后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 B.8《食品经营许可证》变更申请驳回申请通知书 《食品经营许可证》变更申请驳回申请通知书 94 （第一联由许可机关留存） 食变许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》变更申请驳回申请通知书 （第二联由申请人留存） 食变许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 B.9《食品经营许可证》延续申请受理通知书 《食品经营许可证》延续申请受理通知书 95 （第一联由许可机关留存） 食延许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续申请，材料齐全、符合法定 形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》延续申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食延许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 96 B.10《食品经营许可证》延续申请不予受理通知书 《食品经营许可证》延续申请不予受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食延许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》延续申请不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食延许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 97 B.11《食品经营许可证》延续申请准予通知书 《食品经营许可证》延续申请准予通知书 （第一联由许可机关留存） 食延许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的延续许可申请，经审查，我局作出准予延续许 可的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,凭本通知书、本人身份证件 和原《食品经营许可证》到我局领取延续后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》延续申请准予通知书 （第二联由申请人留存） 食延许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的延续许可申请，经审查，我局作出准予延续许 可的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,凭本通知书、本人身份证件 和原《食品经营许可证》到我局领取延续后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 98 B.12《食品经营许可证》延续驳回申请通知书 《食品经营许可证》延续驳回申请通知书 （第一联由许可机关留存） 食延许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》延续驳回申请通知书 （第二联由申请人留存） 食延许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 99 B.13《食品经营许可证》补证申请受理通知书 《食品经营许可证》补证申请受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食补许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证申请，材料齐 全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》补证申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食补许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 100 B.14《食品经营许可证》补证申请不予受理通知书 《食品经营许可证》补证申请不予受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食补许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》补证申请不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食补许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 101 B.15《食品经营许可证》补证申请准予通知书 《食品经营许可证》补证申请准予通知书 （第一联由许可机关留存） 食补许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的补证申请，经审查，我局作出准予补证的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）凭本通知书、本人身份证件和原《食品经营许可 证》到我局领取补证后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》补证申请准予通知书 （第二联由申请人留存） 食补许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的补证申请，经审查，我局作出准予换证的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）凭本通知书、本人身份证件和原《食品经营许可 证》到我局领取补证后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 102 B.16《食品经营许可证》补证驳回申请通知书 《食品经营许可证》补证申请驳回通知书 （第一联由许可机关留存） 食补许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》补证申请驳回通知书 （第二联由申请人留存） 食补许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 103 B.17《食品经营许可证》注销申请受理通知书 《食品经营许可证》注销申请受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食注许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予注销许 可的决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》注销申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食注许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予注销许 可的决定。请于 年 月 日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取相关通知书。 （公 章） 年 月 日 B.18《食品经营许可证》注销不予受理通知书 《食品经营许可证》注销申请不予受理通知书 104 （第一联由许可机关留存） 食注许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》注销申请不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食注许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 105 B.19《食品经营许可证》注销准予通知书 《食品经营许可证》注销申请准予通知书 （第一联由许可机关留存） 食注许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请，经 审查，我局作出准予注销许可的决定。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》注销申请准予通知书 （第二联由申请人留存） 食注许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请，经 审查，我局作出准予注销许可的决定。 （公 章） 年 月 日 106 B.20《食品经营许可证》注销驳回申请通知书 《食品经营许可证》注销申请驳回通知书 （第一联由许可机关留存） 食注许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销 申请，我局决定不予批准。其理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》注销申请驳回通知书 （第二联由申请人留存） 食注许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销 申请，我局决定不予批准。其理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 107 B.21 食品经营许可业务退回确认通知书 食品经营许可业务退回确认通知书 （第一联由许可机关留存） 食退许字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的食品经营许可业务退回申请，我局同 意退回该业务申请。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 食品经营许可业务退回确认通知书 （第二联由申请人留存） 食撤许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的食品经营许可业务退回申请，我局同 意退回该业务申请。 （公 章） 年 月 日 108 B.22《食品经营许可证》撤销受理通知书 《食品经营许可证》撤销申请受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食撤许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予撤销许 可的决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》撤销申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食撤许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销申请，材料 齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予撤销许 可的决定。 （公 章） 年 月 日 109 B.23《食品经营许可证》撤销不予受理通知书 《食品经营许可证》撤销申请不予受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食撤许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》撤销申请不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食撤许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 110 B.24《食品经营许可证》撤销通知书 《食品经营许可证》撤销通知书 （第一联由许可机关留存） 食撤许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 由于 ， 根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条和 本机关决定，撤销 号 年 月 规定， 日发的《食品经营许可证》，许可证编 。 如不服本决定，可于收到本决定之日起 60 日内，向 或 请行 政复议,或三个月内向人民法院起诉。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》撤销通知书 （第二联由申请人留存） 食撤许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 由于 ， 根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条和 定，本机关决定，撤销 号 年 月 规 日颁发的《食品经营许可证》，许可证编 。 如不服本决定，可于收到本决定之日起 60 日内，向 或 申 请行政复议,或三个月内向人民法院起诉。 （公 章） 年 月 日 111 B.25《食品经营许可证》撤销驳回申请通知书 《食品经营许可证》撤销申请驳回通知书 （第一联由许可机关留存） 食撤许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销 申请，我局决定不予撤销。不予撤销理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （公 章） 年 月 日 （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》撤销申请驳回通知书 （第二联由申请人留存） 食撤许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销 申请，我局决定不予撤销。不予撤销理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 112 B.26《食品经营许可证》换证受理通知书 《食品经营许可证》换证申请受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食换许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证申请，材料齐 全、符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》换证申请受理通知书 （第二联由申请人留存） 食换许受字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证申请，材料齐全、 符合法定形式，我局决定予以受理。 我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起 20 个工作日内作出是否准予许可的 决定。 （公 章） 年 月 日 113 B.27《食品经营许可证》换证申请不予受理通知书 《食品经营许可证》换证申请不予受理通知书 （第一联由许可机关留存） 食换许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》换证申请不予受理通知书 （第二联由申请人留存） 食换许不予受理字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证申请， 我局决定不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 114 年 月 日 115 B.28《食品经营许可证》换证申请准予通知书 《食品经营许可证》换证申请准予通知书 （第一联由许可机关留存） 食换许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的换证申请，经审查，我局作出准予换证的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）凭本通知书、本人身份证件和原《食品经营许可 证》到我局领取换证后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》换证申请准予通知书 （第二联由申请人留存） 食换许准字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的换证申请，经审查，我局作出准予换证的决定。 请申请人或其指定代表（委托代理人）凭本通知书、本人身份证件和原《食品经营许可 证》到我局领取换证后的《食品经营许可证》。 （公 章） 年 月 日 116 B.29《食品经营许可证》换证驳回申请通知书 《食品经营许可证》换证申请驳回申请通知书 （第一联由许可机关留存） 食换许驳字（ ）第 号 年 日提交的《食品经营许可证》换证 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 月 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 审核人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》换证申请驳回申请通知书 （第二联由申请人留存） 食换许驳字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 经审查，你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证 申请，我局决定不予许可。不予许可理由如下： 。 对本不予许可决定持有异议的，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华人民共和国 行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到本通知之日起 3 个月内依据《中华人民 共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年 月 日 117 B.30 食品经营许可补正材料通知书 食品经营许可补正材料通知书 （第一联由许可机关留存） 食许补正字（ ）第 号 ： 你单位有关食品经营许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料： 不齐全或不符合法定形式，请 5 日内予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。 签收: （公章） 年 月 日 （加盖许可机关印章） 食品经营许可补正材料通知书 （第二联由申请人留存） 食许补正字（ ）第 号 ： 你单位有关食品经营许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料： 不齐全或不符合法定形式，请 5 日内予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。 签收: （公章） 年 月 日 118 C.3 食品经营许可听证记录 食品经营许可听证记录 听证开始时间 听证结束时间 听证地点 听证主持人 记录人 翻译 其他参加人 听证结果摘要 听证结论 - 119 - D.1《食品经营许可证》申请收到材料凭据存根 《食品经营许可证》申请收到材料凭据存根 （第一联由许可机关留存） 食许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 - 120 - D.2《食品经营许可证》变更申请收到材料凭据存根 《 食 品 经 营 许 可 证 》变 更 申 请 收 到 材 料 凭 据 存 根 （第一联由许可机关留存） 食变许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》变更申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食变许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》变更申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 - 121 - D.3《食品经营许可证》注销申请收到材料凭据存根 《 食 品 经 营 许 可 证 》注 销 申 请 收 到 材 料 凭 据 存 根 （第一联由许可机关留存） 食注许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》注销申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食注许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》注销申 请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部 内容。 （公 章） 年 月 日 - 122 - D.4《食品经营许可证》换证申请收到材料凭据存根 《 食 品 经 营 许 可 证 》换 证 申 请 收 到 材 料 凭 据 存 根 （第一联由许可机关留存） 食换许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》换证申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食换许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》换证申 请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部 内容。 （公 章） 年 月 日 - 123 - D.5《食品经营许可证》撤销申请收到材料凭据存根 《 食 品 经 营 许 可 证 》撤 销 申 请 收 到 材 料 凭 据 存 根 （第一联由许可机关留存） 食撤许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销申请 材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内 容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》撤销申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食撤许收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》撤销申 请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部 内容。 （公 章） 年 月 日 - 124 - D.6《食品经营许可证》补证申请收到材料凭据存根 《 食 品 经 营 许 可 证 》补 证 申 请 收 到 材 料 凭 据 存 根 （第一联由许可机关留存） 食补收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证申 请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部 内容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》补证申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食补收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》补证 申请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全 部内容。 （公 章） 年 月 日 - 125 - D.7《食品经营许可证》延续申请收到材料凭据存根 《 食 品 经 营 许 可 证 》延 续 申 请 收 到 材 料 凭 据 存 根 （第一联由许可机关留存） 食延收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续申 请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部 内容。 （公 章） 年 月 日 受理审查人员签字： 申请人或指定代表（委托代理人）签字： 联系电话： （加盖许可机关印章） 《食品经营许可证》延续申请收到材料凭据 （第二联由申请人留存） 食延收字（ ）第 号 ：（名称或姓名） 你（单位）于 年 月 日提交的《食品经营许可证》延续 申请材料已收到，我局将于 5 日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全 部内容。 （公 章） 年 月 日 - 126 -