常州市基本医疗保险补缴申请表.doc

常州市基本医疗保险补缴申请表 单 单 位 位 编 名 号 称 单 位 补 缴 情 况 人 员 补 缴 情 况 明 说 细 明补 身 份 序缴 证 号险 号 种 码 姓 起止时间 名 1 年 月— 年 月 2 年 月— 年 月 3 年 月— 年 月 4 年 月— 年 月 5 年 月— 年 月 月 缴 费 基 数 6 年 月— 年 月 7 年 月— 年 月 8 年 月— 年 月 9 年 月— 年 月 1 0 年 月— 年 月 备注： 1、用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，自欠缴之日起将产生滞纳金。 2、本表由用人单位填写并加盖单位公章，并携带补缴人员所需补缴材料至单位所属区医保经办机构办理。 申请人： 联系电话： 填报日期：