2023年普通高等学校招生考生体格检查表.doc

2023 年普通高等学校招生考生体格检查表 填 涂 说 明 1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内； 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。 填写样例： 0 身份证号 姓 1 2 3 4 5 6 7 8 9 体检序号 名 性别 婚否 免冠二寸彩照 既往病史 (由考生本人如实填写) 视 力 □.□ 左□.□ 色 觉 彩色图案及彩 色数码检查： 检 查 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填 1，不能识别填 0） 裸 眼 眼 科 □.□ 视 力 左□.□ 右 □（1 正常，2 其它） □ 红 □□□□ 矫正度数□□□□ 右 矫 正 □ 黄 矫正度数 体检医师签名： □（1 喻自萍，2 其它） 色觉检查图名称： □ □ 绿 蓝 □ 紫 眼 病 体检医师签名： □□.□/□□.□ Kpa 发育情况 □ (1 良，2 中，3 差) 心脏及血管 □ （1 正常，2 其它） 呼吸系统 □ （1 正常，2 其它） 神经系统 □ （1 正常，2 其它） 腹部器官 肝□厘米，性质□（1 正常，2 其它） 脾□厘米，性质□（1 正常，2 其它） 血 压 内 科 其 外 他 皮 肤 脊 柱 科 □□□厘米 身 高 □（1 正常，2 其它） 面 部 □（1 正常，2 其它） 四 肢 其 他 □米 听 力 左耳（耳语） 嗅 觉 □（1 正常，0 迟钝） 耳 鼻 喉 科 耳鼻咽喉 口 唇 腭 □（1 正常，2 其它） 腔 牙 齿 (齿缺失—————+—————— ) 科 肝 体检医师签名： □□□千克 □（1 正常，2 其它） 颈 部 □（1 正常，2 其它） □（1 正常，2 其它） 关 节 □（1 正常，2 其它） 体 重 右耳（耳语） □米 体检医师签名： 是 否 口 （1 正常，2 其它） 吃 □ □ 体检医师签名： （1 否，0 是） 其 他 体检结论 □ 转氨酶 （1 正常，2 其它） 乙肝表面抗原 □（1 正常，2 其它） 体检医师签名： 功 能 其 他 胸部透视 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 □（1 正常，2 其他） 其他 体检医师签名 □，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜 就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日